Modelo de evolução em ginecologia: SOAP de retorno para copiar

A evolução ginecológica de retorno precisa mostrar o que mudou desde a última consulta: queixa, padrão de sangramento, exame e resultados de rastreio. O modelo abaixo é um SOAP para copiar e adaptar ao seu serviço. Ele documenta o atendimento; não substitui o seu julgamento sobre conduta.

O que a evolução ginecológica precisa registrar

Quem lê o prontuário depois (você, um colega, um auditor) quer reconstruir o raciocínio daquele dia. Alguns campos valem em toda consulta:

• Intervalo desde a última consulta e o motivo do retorno.
• Dados menstruais: DUM, duração e regularidade do ciclo, intensidade do sangramento, sangramento fora do ciclo.
• Método contraceptivo em uso e queixas relacionadas, nas palavras da paciente.
• Exames com data de coleta: citologia, mamografia, ultrassonografia, exames laboratoriais.
• O que foi ou não examinado na consulta (mamas, abdome, exame especular, toque).
• Plano com prazo de retorno.

O erro mais comum é escrever "sem queixas" e "exame normal" sem dizer o que foi examinado. Isso não sustenta nada em uma revisão.

Modelo de evolução (SOAP de retorno)

Copie o bloco e substitua os campos em [COLCHETES]:

EVOLUÇÃO — GINECOLOGIA (RETORNO)
Data: [DD/MM/AAAA]   Paciente: [NOME]   Prontuário: [Nº]
Idade: [__]   G[_]P[_]A[_]
Problema(s) em acompanhamento: [EX.: CICLOS IRREGULARES, DOR PÉLVICA, CLIMATÉRIO]
Última consulta: [DATA]

S — SUBJETIVO
Motivo do retorno: [MOTIVO]
Interim: [INTERCORRÊNCIAS, PS, USO DE MEDICAÇÃO NOVA DESDE O ÚLTIMO RETORNO]
DUM: [DATA]   Ciclo: [DURAÇÃO / REGULARIDADE]   Fluxo: [DESCRIÇÃO]
Sangramento fora do ciclo / pós-coito: [SIM/NÃO — DESCRIÇÃO]
Dor pélvica / dismenorreia / dispareunia: [SIM/NÃO — INTENSIDADE E PADRÃO RELATADOS]
Corrimento / prurido / sintomas urinários: [SIM/NÃO — DESCRIÇÃO]
Sintomas de climatério (se aplicável): [FOGACHOS, SECURA VAGINAL, SONO, HUMOR]
Método contraceptivo: [MÉTODO] — adesão e tolerância: [RELATO]
Medicações em uso: [LISTA CONFORME PRESCRIÇÃO VIGENTE]

O — OBJETIVO
PA: [__/__ mmHg]   Peso: [__ kg]   IMC: [__]
Mamas: [EXAMINADAS / NÃO EXAMINADAS NESTA CONSULTA — ACHADOS]
Abdome: [ACHADOS]
Exame especular: [REALIZADO / NÃO — COLO, CONTEÚDO VAGINAL]
Toque vaginal: [REALIZADO / NÃO — ÚTERO, ANEXOS, DOR À MOBILIZAÇÃO]
Exames (com data de coleta):
  Citologia cervical: [RESULTADO] em [DATA]
  Mamografia: [RESULTADO / BI-RADS] em [DATA]
  Ultrassonografia pélvica: [ACHADOS] em [DATA]
  Laboratório: [EXAMES RELEVANTES] em [DATA]

A — AVALIAÇÃO
[PROBLEMA 1]: [ESTÁVEL / MELHORA / PIORA] em relação a [DATA]. [JUSTIFICATIVA COM OS DADOS ACIMA]
[PROBLEMA 2]: [...]
Fatores que interferem: [ADESÃO, EFEITOS ADVERSOS RELATADOS, OUTROS]

P — PLANO
Conduta: [MANTIDA / AJUSTADA — REGISTRAR A DECISÃO E O MOTIVO]
Exames solicitados: [LISTA E PRAZO]
Orientações registradas: [TEMAS ABORDADOS NA CONSULTA]
Encaminhamentos: [ESPECIALIDADE / SERVIÇO]
Retorno em: [PRAZO] com [EXAMES]
Assinatura / CRM: [NOME — CRM-UF]

Como preencher sem inflar o texto

Declare o que não foi feito. Se não houve exame especular, escreva "não realizado nesta consulta". Campo em branco gera dúvida; campo declarado não.

Registre a decisão e o dado que a justifica. "Método mantido: sem queixas de sangramento e boa adesão relatada" vale mais que "mantido".

Datas, sempre. Citologia, mamografia e ultrassonografia sem data de coleta perdem utilidade na consulta seguinte.

Dados sensíveis. Informações sobre vida sexual e reprodutiva são dados pessoais sensíveis. Registre o necessário para o cuidado e nada além disso.

Prontuário: o que a norma pede

O prontuário deve ser legível, datado, assinado e com identificação do médico. A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário e a obrigatoriedade de seu preenchimento; as normas vigentes estão no portal do CFM. A guarda de prontuários digitalizados é tratada pela Lei nº 13.787/2018, disponível no portal do governo federal.

Perguntas frequentes

Preciso descrever o exame ginecológico em toda consulta de retorno?

Registre o que foi feito naquele dia, e apenas isso. Se o retorno foi só para resultado de exames, basta declarar que o exame físico não foi realizado e por quê.

Posso usar o mesmo modelo no pré-natal?

Não é o ideal. O pré-natal exige campos próprios (idade gestacional, altura uterina, BCF, movimentação fetal). Use um modelo específico e mantenha este para o acompanhamento ginecológico.

Como registrar a presença de acompanhante no exame?

Anote em uma linha se houve acompanhante ou chaperone e se a paciente concordou com o exame. É um registro curto que documenta o consentimento naquele atendimento.

Menos digitação nos retornos

Se você prefere conduzir o retorno olhando para a paciente, a Solara grava a consulta, com consentimento, e gera a evolução estruturada para revisão e assinatura. Confira sempre o texto antes de assinar.