Modelo de evolução em mastologia: SOAP de retorno para copiar

A evolução de retorno em mastologia tem uma função central: ligar o exame clínico das mamas ao resultado de imagem e de anatomopatológico, e deixar claro qual é o seguimento combinado. O modelo abaixo organiza isso em SOAP.

O que não pode faltar na evolução de mastologia

O retorno costuma girar em torno de três situações: resultado de exame, seguimento de achado benigno ou de risco, e acompanhamento pós-tratamento. Em qualquer uma, o prontuário precisa responder a perguntas simples:

• Qual foi o achado e onde? Lateralidade, quadrante ou posição no relógio, distância da papila, tamanho.
• Qual exame confirmou ou descartou? Tipo, data, serviço e a categoria do laudo (por exemplo, BI-RADS, quando aplicável).
• Qual é o próximo passo e quando? Seguimento, nova imagem, biópsia, encaminhamento ou alta do seguimento.
• O que foi explicado à paciente? Registro objetivo da conversa, especialmente quando o resultado exige conduta.

Modelo de evolução em mastologia (SOAP)

EVOLUÇÃO MASTOLOGIA — RETORNO AMBULATORIAL
Data: [DATA]    Paciente: [NOME]    Prontuário: [Nº]
Motivo do retorno: [RESULTADO DE EXAME / SEGUIMENTO / PÓS-OPERATÓRIO / OUTRO]
Diagnóstico ou achado em acompanhamento: [DESCRIÇÃO, LATERALIDADE, LOCALIZAÇÃO]
Última consulta: [DATA]

S — SUBJETIVO
Queixas desde o último retorno: [NÓDULO, DOR, SECREÇÃO PAPILAR, ALTERAÇÃO DE PELE, OUTRAS]
Mudança percebida na autopalpação: [RELATO]
Fase do ciclo / status menstrual: [DUM OU MENOPAUSA]
Uso de terapia hormonal, anticoncepcional ou outras medicações relevantes: [LISTA]
Antecedentes novos (familiares, procedimentos, exposição): [RELATO]
Sintomas sistêmicos, se em seguimento oncológico: [DOR ÓSSEA, TOSSE, PERDA DE PESO, OUTROS]

O — OBJETIVO
Estado geral: [DESCRIÇÃO]    Peso: [KG]
Inspeção estática e dinâmica: [SIMETRIA, PELE, PAPILA, RETRAÇÕES]
Palpação das mamas:
- Mama direita: [ACHADOS]
- Mama esquerda: [ACHADOS]
Descarga papilar: [AUSENTE / PRESENTE — CARACTERÍSTICAS]
Cadeias linfonodais (axilar, supraclavicular, infraclavicular): [ACHADOS]
Cicatriz / reconstrução, se houver: [ASPECTO]
Exames de imagem:
- [TIPO] em [DATA], serviço [SERVIÇO]: [RESUMO] — categoria: [CATEGORIA DO LAUDO]
Anatomopatológico / citologia:
- [PROCEDIMENTO] em [DATA]: [RESULTADO]
Comparação com exame anterior: [ESTÁVEL / ALTERADO / SEM COMPARAÇÃO]

A — AVALIAÇÃO
1. [ACHADO OU DIAGNÓSTICO] — [CONCORDÂNCIA CLÍNICO-RADIOLÓGICA-PATOLÓGICA, QUANDO HOUVER]
2. Seguimento de risco / achado benigno: [DESCRIÇÃO]
3. Status pós-tratamento (se aplicável): [SEM EVIDÊNCIA CLÍNICA DE RECIDIVA / ALTERAÇÃO A INVESTIGAR]
4. Fatores de risco considerados: [LISTAR]

P — PLANO
Exames solicitados: [TIPO, LATERALIDADE, PRAZO]
Procedimento proposto (biópsia, exérese, outros): [DESCRIÇÃO OU "NÃO SE APLICA"]
Encaminhamentos (oncologia, radioterapia, genética, cirurgia plástica): [LISTA]
Orientações registradas: [PRAZOS DE RETORNO, SINAIS PARA ANTECIPAR CONSULTA]
Resultado comunicado à paciente em: [DATA E FORMA]
Retorno em: [PRAZO]
Assinatura / CRM: [MÉDICO] — CRM-[UF] [Nº]

Dicas de preenchimento

Descreva a localização do mesmo jeito sempre. Escolha um padrão (relógio e distância da papila, por exemplo) e mantenha. Comparar consultas fica muito mais fácil e reduz divergência com o laudo de imagem.

Cite a categoria do laudo, não só "normal" ou "alterado". A categoria é o que sustenta a conduta de seguimento.

Registre a comunicação do resultado. Data, forma (presencial, telefone, teleconsulta) e o que foi dito. Em resultado que exige conduta, esse é o trecho que mais importa depois.

Use o campo de plano para fechar o ciclo. "Retorno com mamografia de controle em [PRAZO]" evita que a paciente se perca no seguimento.

Perguntas frequentes

A evolução precisa descrever as duas mamas mesmo com queixa unilateral?

Sim. Registrar a mama contralateral mostra que o exame foi completo e serve de referência nas consultas seguintes.

Onde registrar o risco familiar e a indicação de aconselhamento genético?

Na avaliação (A), com o fundamento resumido, e no plano (P), com o encaminhamento. A história familiar detalhada fica na anamnese; veja o modelo de anamnese em mastologia.

Posso usar o mesmo modelo no pós-operatório?

Pode, trocando o foco do exame físico para ferida operatória, seroma e movimento do ombro. Para o pós-cirúrgico geral, há o modelo de evolução pós-operatória.

Como a Solara entra nisso

A Solara grava a consulta e monta a evolução em SOAP com os campos acima, para você só conferir o exame físico e assinar.