Modelo de laudo de ultrassonografia de mama com BI-RADS
O laudo de ultrassonografia mamária precisa descrever o parênquima, cada nódulo com o léxico padronizado e fechar com uma categoria BI-RADS que oriente o próximo passo. Abaixo, o modelo em blocos para colar no seu sistema e adaptar ao protocolo do serviço.
O que o laudo precisa conter
- Indicação: rastreamento complementar, nódulo palpável, dor, descarga papilar, seguimento de lesão ou avaliação de prótese.
- Técnica: transdutor linear de alta frequência, mamas e axilas avaliadas.
- Composição do parênquima: predomínio de tecido adiposo, fibroglandular ou heterogêneo.
- Descrição de cada achado, com localização padronizada (mama, quadrante ou posição no relógio, distância do mamilo) e três medidas.
- Categoria BI-RADS final, com a correlação com mamografia quando houver.
Descritores do léxico BI-RADS para nódulos
O léxico do BI-RADS (American College of Radiology) pede que cada nódulo seja descrito por forma, orientação, margem, padrão de eco e características acústicas posteriores. Anote também vascularização e elastografia quando o seu serviço utilizar. Use sempre a mesma ordem de descritores; isso torna o laudo comparável com os anteriores.
| Descritor | Exemplos de termos |
|---|---|
| Forma | oval, redonda, irregular |
| Orientação | paralela, não paralela |
| Margem | circunscrita, indistinta, angulada, microlobulada, espiculada |
| Padrão de eco | anecoico, hipoecoico, isoecoico, hiperecoico, complexo cístico e sólido |
| Características posteriores | reforço, sombra, combinadas, sem alteração |
Categorias BI-RADS (visão geral)
| Categoria | Significado |
|---|---|
| 0 | Avaliação incompleta; precisa de imagem adicional |
| 1 | Negativo |
| 2 | Achado benigno |
| 3 | Provavelmente benigno |
| 4 | Suspeito (subdivisões 4A, 4B, 4C no léxico) |
| 5 | Altamente sugestivo de malignidade |
| 6 | Malignidade já comprovada por biópsia |
A conduta associada a cada categoria vem do manual vigente do ACR e das diretrizes do Ministério da Saúde e das sociedades brasileiras; confira a versão atual antes de citar prazos no laudo.
Modelo de laudo (copie e adapte)
ULTRASSONOGRAFIA DE MAMAS
Paciente: [NOME] Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]
Data do exame: [DD/MM/AAAA]
Indicação: [MOTIVO DO PEDIDO]
Exames anteriores: [MAMOGRAFIA/USG DE [DATA] | NÃO DISPONÍVEIS]
TÉCNICA
Transdutor linear de alta frequência. Mamas e regiões axilares avaliadas.
Limitações: [NENHUMA | DESCREVER].
PARÊNQUIMA MAMÁRIO
Composição: [predomínio adiposo | fibroglandular | heterogêneo].
Ductos: [calibre normal | ectasia: descrever].
Pele e tecido subcutâneo: [sem alterações | espessamento].
Próteses: [AUSENTES | PRESENTES, íntegras? descrever].
MAMA DIREITA
[SEM ALTERAÇÕES FOCAIS | descrever achados abaixo]
Achado 1: localização [MAMA/QUADRANTE/HORÁRIO/DISTÂNCIA DO MAMILO];
dimensões [C] x [L] x [AP] mm; forma [FORMA]; orientação [ORIENTAÇÃO];
margem [MARGEM]; padrão de eco [PADRÃO]; características posteriores
[CARACTERÍSTICAS]; vascularização [AUSENTE | PRESENTE].
MAMA ESQUERDA
[SEM ALTERAÇÕES FOCAIS | descrever achados no mesmo formato]
REGIÕES AXILARES
Direita: [linfonodos de aspecto habitual | linfonodo alterado: medidas,
córtex, hilo]
Esquerda: [linfonodos de aspecto habitual | linfonodo alterado]
CONCLUSÃO
Mama direita: BI-RADS [CATEGORIA]
Mama esquerda: BI-RADS [CATEGORIA]
Categoria final: BI-RADS [CATEGORIA].
Sugestão: [CORRELAÇÃO COM MAMOGRAFIA | CONTROLE EM [PRAZO] | BIÓPSIA
GUIADA, conforme protocolo do serviço].
[NOME DO MÉDICO] — CRM-[UF] [NÚMERO] — RQE [NÚMERO]
Checklist antes de assinar
- A composição do parênquima está descrita?
- Todo nódulo tem localização padronizada, três medidas e os cinco descritores?
- As axilas foram avaliadas e registradas?
- Há categoria BI-RADS por mama e categoria final?
- A correlação com mamografia anterior foi citada ou a ausência foi registrada?
- Nome, CRM e RQE conferem?
Perguntas frequentes
Posso emitir BI-RADS só com a ultrassonografia?
Sim, a categoria pode ser atribuída ao exame de ultrassonografia, mas o ideal é correlacionar com a mamografia quando existir. Registre no laudo se a correlação foi feita ou não.
O que fazer quando o exame é incompleto?
Use BI-RADS 0 e diga o que falta (comparação com exame anterior, mamografia ou outra incidência). Não conclua com categoria definitiva sem os elementos necessários.
O laudo pode indicar a biópsia?
Pode sugerir a investigação por imagem ou punção conforme o protocolo do serviço. A decisão final e a comunicação à paciente ficam com o médico assistente. Sobre registro e sigilo desses documentos, consulte as normas do CFM.
Se a digitação repetida de blocos de laudo pesa na sua rotina, a Solara pode ajudar a gerar o rascunho do documento a partir da consulta, com revisão e assinatura suas.