Modelo de anamnese em mastologia: roteiro com exame das mamas
A anamnese mastológica tem três eixos que decidem a conduta: caracterizar bem a queixa (dor, nódulo ou descarga papilar exigem perguntas diferentes), levantar os antecedentes gineco-obstétricos que modulam risco, e documentar o exame físico de forma reproduzível para quem for reavaliar depois.
Queixa principal — pergunte diferente para cada sintoma
Mastologia tem três portas de entrada clássicas, e cada uma pede uma linha de investigação própria:
- Dor mamária (mastalgia): início, uni ou bilateral, cíclica ou acíclica (relação com o ciclo menstrual), localização, irradiação, fatores de piora/melhora, uso de anticoncepcional ou TRH.
- Nódulo: tempo de percepção, forma de descoberta (autopercepção, exame de rotina, imagem), variação com o ciclo, crescimento percebido, mobilidade referida pela paciente, dor associada.
- Descarga papilar: uni ou bilateral, espontânea ou provocada, cor (láctea, serosa, sanguinolenta), uniductal ou multiductal, relação com gestação/amamentação recente.
Antecedentes que mudam a estratificação de risco
- Gineco-obstétricos: menarca, paridade, idade da primeira gestação a termo, tempo total de amamentação, menopausa (idade, se aplicável).
- Hormonais: uso atual ou passado de anticoncepcional oral, terapia de reposição hormonal (tempo de uso).
- Pessoais: biópsias mamárias prévias e resultado, radioterapia torácica prévia, doenças mamárias benignas já diagnosticadas.
- Familiares: câncer de mama e ovário em parentes de 1º e 2º grau, idade ao diagnóstico — informação central para indicar rastreamento de risco elevado.
Exame físico — roteiro em três tempos
- Inspeção estática: paciente sentada, braços ao longo do corpo — simetria, retrações, abaulamentos, alterações de pele e do complexo aréolo-papilar.
- Inspeção dinâmica: braços elevados e depois contraindo a musculatura peitoral (mãos na cintura) — evidencia retrações não visíveis em repouso.
- Palpação: paciente sentada e depois deitada, por quadrantes, incluindo prolongamento axilar; seguida da palpação das cadeias axilar e supraclavicular. Descreva achados por localização (quadrante/hora do relógio), tamanho estimado, consistência, mobilidade e limites.
Modelo para copiar
ANAMNESE MASTOLÓGICA
IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME] | Idade: [IDADE] | Data: [DATA]
QUEIXA PRINCIPAL E HDA
Queixa: [dor / nódulo / descarga papilar / rastreamento]
Início: [TEMPO] | Lateralidade: [UNI/BILATERAL]
Características: [detalhar conforme tipo de queixa acima]
Relação com ciclo menstrual: [SIM/NÃO/NA]
Fatores associados: [TRAUMA, USO DE ACO/TRH, GESTAÇÃO/LACTAÇÃO RECENTE]
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca: [IDADE] | Menopausa: [IDADE/NA]
Paridade: G[N]P[N]A[N] | 1ª gestação a termo: [IDADE]
Amamentação: [TEMPO TOTAL]
ACO/TRH: [USO ATUAL/PASSADO, TEMPO]
ANTECEDENTES PESSOAIS
Biópsia mamária prévia: [SIM/NÃO — resultado]
Doença mamária benigna prévia: [DESCREVER]
Radioterapia torácica prévia: [SIM/NÃO]
ANTECEDENTES FAMILIARES
Câncer de mama/ovário: [PARENTESCO, IDADE AO DIAGNÓSTICO]
EXAME FÍSICO
Inspeção estática: [ACHADOS]
Inspeção dinâmica: [ACHADOS]
Palpação mamas (por quadrante): [ACHADOS]
Palpação axilar/supraclavicular: [ACHADOS]
HIPÓTESE / CONDUTA
[HD]
[EXAMES SOLICITADOS / ENCAMINHAMENTO]
Perguntas frequentes
A anamnese mastológica muda se a paciente já tem exame de imagem prévio?
Muda o foco, não a estrutura. Com mamografia ou ultrassom recentes em mãos, a anamnese deve correlacionar os achados de imagem com a queixa clínica e os antecedentes, mas os mesmos eixos (queixa, antecedentes, exame físico) continuam valendo.
É obrigatório descrever o achado por "hora do relógio"?
Não é uma exigência formal, mas é a forma mais reproduzível de localizar um nódulo no prontuário — outro médico que reavaliar a paciente depois consegue comparar achados no mesmo ponto anatômico.
Homens também têm anamnese mastológica?
Sim — ginecomastia e, mais raramente, câncer de mama masculino usam o mesmo roteiro, com atenção especial a uso de medicações (antiandrogênicos, alguns anti-hipertensivos) e hepatopatias na história pessoal.
Se você faz esse roteiro em consultas seguidas, vale registrar a anamnese enquanto conversa em vez de depois de memória: a Solara grava a consulta e organiza a anamnese nesse formato automaticamente, mantendo você livre para olhar a paciente.