Modelo de evolução em hematologia: SOAP de retorno para copiar

Na evolução de retorno em hematologia, o que sustenta a consulta é o hemograma em série, o exame dos linfonodos e do baço, e o registro de sangramentos, infecções e transfusões. O modelo abaixo organiza esses elementos em SOAP.

O que a evolução hematológica precisa mostrar

Quase toda decisão hematológica depende de tendência. Hemoglobina de 9 g/dL tem um significado se veio de 12 e outro se veio de 7. Por isso o campo de exames deve trazer os valores anteriores lado a lado.

Elementos que valem registrar em todo retorno:

• Hemograma em série: hemoglobina, leucócitos com diferencial, plaquetas, com datas.
• Fenômenos clínicos: sangramento (local, frequência, gravidade), equimoses, febre, infecções, fadiga, dispneia.
• Exame físico dirigido: palidez, icterícia, petéquias, linfonodomegalias (cadeia, tamanho, consistência), hepatoesplenomegalia.
• Suporte transfusional: data, hemocomponente, número de unidades e reação, se houve.
• Tratamento em curso: esquema, ciclo ou fase, toxicidades observadas.
• Estado funcional: escala que o seu serviço usa, com a data.

Modelo de evolução em hematologia (SOAP)

EVOLUÇÃO HEMATOLOGIA — RETORNO AMBULATORIAL
Data: [DATA]    Paciente: [NOME]    Prontuário: [Nº]
Diagnóstico hematológico: [DIAGNÓSTICO]    Data do diagnóstico: [DATA]
Fase / linha de tratamento / ciclo: [DESCREVER]    Última consulta: [DATA]

S — SUBJETIVO
Queixas desde o último retorno: [RELATO]
Sangramentos (mucosas, trato digestivo, urinário, menstrual): [DESCREVER]
Febre / infecções: [SIM/NÃO — DETALHAR]
Fadiga, dispneia, cefaleia, palpitação: [DESCREVER]
Dor óssea, sudorese noturna, perda de peso: [DESCREVER]
Adesão ao tratamento e eventos adversos referidos: [RELATO]
Internações ou atendimentos de urgência no intervalo: [DESCREVER]
Estado funcional: [ESCALA E VALOR]

O — OBJETIVO
PA: [PA]  FC: [FC]  Tax: [TEMPERATURA]  SatO2: [VALOR]  Peso: [KG]
Exame físico: [PALIDEZ, ICTERÍCIA, PETÉQUIAS, EQUIMOSES, MUCOSAS]
Linfonodos: [CADEIAS, TAMANHO, CONSISTÊNCIA] (anterior: [DESCREVER])
Abdome: baço [PALPÁVEL? CM DO RCE]  fígado [PALPÁVEL? CM DO RCD]
Exames:
- Hemoglobina: [VALOR] ([DATA]) — anteriores: [VALOR/DATA], [VALOR/DATA]
- Leucócitos: [VALOR] (neutrófilos [VALOR])   Plaquetas: [VALOR]
- Reticulócitos / LDH / bilirrubinas: [VALORES, SE SOLICITADOS]
- Ferro, ferritina, B12, folato: [VALORES, SE SOLICITADOS]
- Coagulograma: [VALORES, SE SOLICITADO]
- Exames específicos da doença (imunofenotipagem, biologia molecular, mielograma, imagem): [RESUMO E DATA]
Suporte transfusional no intervalo: [DATA / HEMOCOMPONENTE / UNIDADES / REAÇÃO]

A — AVALIAÇÃO
1. [DIAGNÓSTICO] — resposta / status da doença: [RESPOSTA / ESTÁVEL / PROGRESSÃO / NÃO AVALIÁVEL]
2. Citopenias ou alterações do hemograma: [DESCREVER E TENDÊNCIA]
3. Toxicidades do tratamento: [GRAU E DESCRIÇÃO, CONFORME CRITÉRIO ADOTADO]
4. Risco infeccioso / hemorrágico / trombótico no momento: [AVALIAÇÃO]
5. Comorbidades que influenciam o plano: [LISTAR]

P — PLANO
Tratamento: [MANTIDO / AJUSTADO / SUSPENSO / MUDANÇA DE LINHA — COM MOTIVO]
Exames solicitados: [LISTA E PRAZO]
Suporte (transfusão, profilaxias, vacinação): [CONDUTA REGISTRADA]
Discussão em reunião de caso / encaminhamentos: [LISTA]
Orientações registradas (sinais de alarme, quando procurar o pronto atendimento): [REGISTRO]
Consentimento para novo tratamento ou procedimento, se aplicável: [REGISTRO]
Retorno em: [PRAZO]
Assinatura / CRM: [MÉDICO] — CRM-[UF] [Nº]

Como tornar a evolução mais útil

Escreva sempre a tendência. Três valores de hemoglobina na mesma linha dispensam abrir o histórico de exames.

Descreva linfonodos com a mesma régua. Cadeia, tamanho em centímetros e consistência, comparando com a consulta anterior. É o dado que mais se perde quando cada retorno usa um vocabulário diferente.

Registre toxicidade com um critério nomeado. Cite qual classificação de graus o seu serviço usa, para que a leitura seja consistente.

Anote a transfusão no prontuário da consulta. Data, hemocomponente e eventual reação. Esse histórico é pedido em internações e em encaminhamentos.

Perguntas frequentes

A evolução precisa listar todos os exames da doença a cada retorno?

Não. Liste os que foram feitos ou comparados nesta consulta e indique a data. O restante fica nos resultados anexados ao prontuário.

Como registrar o consentimento para tratamento ou procedimento?

Em campo próprio do plano, indicando que a explicação foi feita e o termo assinado, com referência ao documento. Para a estrutura do termo, veja o modelo de termo de consentimento para procedimento cirúrgico como base de adaptação.

Serve para paciente em quimioterapia?

Serve para o retorno ambulatorial geral. Para a evolução por ciclo, use o modelo de evolução em quimioterapia.

Como a Solara entra nisso

A Solara grava a consulta e gera a evolução em SOAP com esses blocos, deixando para você a revisão do exame físico e a assinatura.