Modelo de evolução em hepatologia: SOAP de retorno para copiar
A evolução de retorno em hepatologia precisa mostrar, em poucas linhas, o que mudou desde a última consulta: descompensações, escores, exames e a decisão tomada. O modelo abaixo segue o SOAP e reserva campos para o que o hepatologista consulta toda vez: Child-Pugh, MELD, ascite, encefalopatia e sangramento.
O que a evolução hepatológica precisa registrar
Em hepatopatia crônica, o retorno raramente é "tudo igual". O prontuário precisa deixar rastreável:
- Intercorrências desde o último retorno: internações, paracenteses, sangramento digestivo, infecções, episódios de confusão mental.
- Escores com data: Child-Pugh e MELD (ou MELD-Na, conforme o serviço) sempre acompanhados da data dos exames que os geraram. Escore sem data não serve para comparação.
- Exame físico dirigido: estigmas de hepatopatia, ascite, edema, asterixis, nível de consciência, circulação colateral.
- Vigilância e rastreio: data do último exame de imagem para rastreio de carcinoma hepatocelular e da última endoscopia, quando aplicável ao caso.
- Adesão e fatores de risco: consumo de álcool, medicamentos hepatotóxicos, vacinação e tratamento etiológico em curso.
Modelo de evolução em hepatologia (SOAP)
EVOLUÇÃO AMBULATORIAL — HEPATOLOGIA
Data: [DATA] Paciente: [NOME] Retorno nº: [Nº]
Hepatopatia de base: [ETIOLOGIA / DIAGNÓSTICO]
S — SUBJETIVO
Queixa principal / motivo do retorno: [TEXTO]
Intercorrências desde [DATA ÚLTIMA CONSULTA]:
- Internações / pronto-socorro: [SIM/NÃO — DETALHAR]
- Sangramento digestivo (hematêmese, melena): [SIM/NÃO]
- Alteração de comportamento / sono invertido: [SIM/NÃO]
- Aumento de volume abdominal ou de edema: [SIM/NÃO]
- Icterícia, prurido, colúria, acolia: [DESCREVER]
- Febre ou dor abdominal: [SIM/NÃO]
Adesão ao tratamento: [BOA / PARCIAL / BAIXA — MOTIVO]
Álcool: [ABSTINENTE / CONSUMO — QUANTIFICAR]
Medicações em uso (revisadas): [LISTA]
O — OBJETIVO
Sinais vitais: PA [__] FC [__] T [__] Peso [__] kg (anterior: [__] kg)
Estado geral / nível de consciência: [TEXTO]
Icterícia: [AUSENTE / +/4+] Asterixis: [PRESENTE/AUSENTE]
Abdome: [ASCITE: AUSENTE / LEVE / MODERADA / TENSA]; fígado/baço: [TEXTO]
Edema de MMII: [TEXTO]
Exames ([DATA]): bilirrubina [__], albumina [__], INR [__],
creatinina [__], sódio [__], plaquetas [__], AST/ALT [__]
Child-Pugh: [CLASSE / PONTOS] MELD: [VALOR] (calculado em [DATA])
Imagem / endoscopia: [ÚLTIMO EXAME, DATA, RESULTADO]
A — AVALIAÇÃO
[HEPATOPATIA, ESTÁGIO] — [ESTÁVEL / DESCOMPENSADA / EM MELHORA]
Comparação com o retorno anterior: [TEXTO CURTO]
Problemas ativos: [LISTA]
P — PLANO
Exames solicitados: [LISTA]
Vigilância (imagem / endoscopia): próxima em [DATA/PRAZO]
Ajustes de tratamento: [REGISTRAR CONDUTA DEFINIDA PELO MÉDICO]
Vacinação / orientações registradas: [TEXTO]
Encaminhamentos (nutrição, transplante, outros): [TEXTO]
Retorno em: [PRAZO]
Assinatura / CRM: [NOME — CRM/UF]
Como preencher sem inflar o prontuário
- Escreva a comparação, não só o valor. "MELD 14 (era 11 em [DATA])" diz mais do que o número solto.
- Registre a negativa pertinente. "Sem sangramento digestivo, sem confusão mental" protege e orienta quem lê depois.
- Datas nos exames. Evita que um resultado antigo seja lido como atual.
- Plano com prazo. Retorno e vigilância sempre com data ou intervalo.
Perguntas frequentes
Preciso calcular Child-Pugh e MELD em todo retorno?
Depende do seu serviço e da situação do paciente. O essencial é que, quando calculados, apareçam com a data dos exames. Muitos serviços recalculam a cada alteração clínica relevante ou a cada coleta de exames de seguimento.
Posso usar este modelo na internação?
Ele foi pensado para retorno ambulatorial. Para paciente internado, a evolução diária tem outra dinâmica; veja o modelo de evolução de enfermaria.
Este modelo define conduta?
Não. É uma estrutura de documentação. Condutas e doses continuam sendo decisão do médico assistente, conforme o caso e as diretrizes que você segue.
Menos digitação no retorno
Se você prefere conversar com o paciente e deixar a estrutura SOAP para depois, a Solara grava a consulta e gera a evolução já nesse formato, pronta para você revisar.