Modelo de laudo de elastografia hepática: estrutura pronta

Um bom laudo de elastografia hepática traz o valor medido, a técnica usada, os critérios de qualidade e uma interpretação que respeite o contexto clínico. O erro mais comum é entregar só um número em kPa, sem dizer o método, as condições do exame ou as limitações. Use a estrutura abaixo como base e adapte ao seu serviço.

O que o laudo precisa ter

• Método e equipamento. Elastografia transitória (por exemplo, FibroScan), elastografia por onda de cisalhamento (SWE) ou ARFI. Os valores de corte não são intercambiáveis entre métodos e aparelhos, então o método precisa estar explícito.
• Condições do exame. Jejum, posição do paciente, sonda utilizada e janela intercostal.
• Critérios de qualidade. Número de medidas válidas, mediana e dispersão (IQR/mediana), conforme recomendação do fabricante ou do protocolo adotado.
• Esteatose, quando medida. O CAP (parâmetro de atenuação controlada) é um parâmetro separado da rigidez e deve ser relatado como tal.
• Interpretação com ressalvas. Rigidez hepática sofre influência de inflamação aguda, colestase, congestão hepática e refeição recente, e essa ressalva deve constar.

Modelo para copiar

LAUDO DE ELASTOGRAFIA HEPÁTICA

Paciente: [NOME] | Idade: [IDADE] | Data do exame: [DD/MM/AAAA]
Solicitante: [NOME/CRM] | Indicação clínica: [INDICAÇÃO]
Hepatopatia de base conhecida: [HEPATITE VIRAL / DHGNA / ALCOÓLICA / OUTRA / NÃO INFORMADA]

TÉCNICA
- Método: [ELASTOGRAFIA TRANSITÓRIA / SWE / ARFI]
- Equipamento e sonda: [MODELO / SONDA]
- Jejum: [HORAS]
- Posição: [DECÚBITO DORSAL, BRAÇO DIREITO EM ABDUÇÃO]
- Local da medida: [LOBO DIREITO, ESPAÇO INTERCOSTAL]

RESULTADOS
- Medidas válidas: [Nº] de [Nº TOTAL]
- Rigidez hepática (mediana): [VALOR] kPa
- IQR/mediana: [VALOR] %
- CAP (se realizado): [VALOR] dB/m

QUALIDADE DO EXAME
[ADEQUADA / LIMITADA — MOTIVO: obesidade, ascite, espaço intercostal estreito, outro]

INTERPRETAÇÃO
Rigidez hepática compatível com [GRAU DE FIBROSE] segundo [CRITÉRIO/REFERÊNCIA ADOTADO PELO SERVIÇO], considerando a etiologia [ETIOLOGIA].
Esteatose: [AUSENTE / PRESENTE — GRAU], segundo [CRITÉRIO ADOTADO].

LIMITAÇÕES
Valores devem ser interpretados no contexto clínico e laboratorial. Alterações agudas das enzimas hepáticas, colestase, congestão e ingestão recente de alimentos podem elevar a rigidez.

CONCLUSÃO
[FRASE OBJETIVA COM O ACHADO PRINCIPAL]
Sugere-se correlação com [EXAMES/AVALIAÇÃO CLÍNICA, a critério do assistente].

[NOME], CRM [Nº]/[UF] — [DD/MM/AAAA]

Como escrever a conclusão

A conclusão deve dizer o que o exame mostra, não qual conduta tomar. Prefira "rigidez hepática compatível com fibrose avançada segundo o critério X" a qualquer texto que decida o tratamento: quem decide é o médico assistente, com o quadro clínico completo.

Quando o exame é limitado (poucas medidas válidas, IQR alto), diga isso na conclusão e não só no corpo do laudo. Quem lê apenas a última linha precisa saber que o resultado tem baixa confiabilidade.

Itens que valem checar antes de assinar

1. Método e aparelho citados, porque o ponto de corte depende deles.
2. Número de medidas válidas e dispersão informados.
3. Referência dos pontos de corte identificada (o serviço deve padronizar qual usa).
4. Limitações descritas quando o paciente não estava em jejum ou havia ascite.
5. Conclusão sem recomendação terapêutica.

Perguntas frequentes

Posso comparar o resultado com exame feito em outro aparelho?

Com cautela. Os valores variam entre métodos e equipamentos, então a comparação seriada é mais confiável no mesmo método, preferencialmente no mesmo serviço.

O CAP entra na mesma conclusão da rigidez?

Entra como achado separado. Esteatose e fibrose são avaliações distintas e devem aparecer em linhas diferentes.

O que fazer quando não há medidas válidas suficientes?

Registre que o exame foi inconclusivo, descreva o motivo (por exemplo, obesidade ou ascite) e indique que outro método pode ser considerado, deixando a decisão ao assistente.

Ganhar tempo na digitação

Se você gasta tempo repetindo a mesma estrutura em cada exame, o escriba clínico da Solara pode ajudar a montar o texto a partir do seu ditado, mantendo seu modelo de laudo.