Modelo de laudo de USG de abdome total: estrutura pronta
O laudo de ultrassonografia de abdome total precisa percorrer os órgãos sempre na mesma ordem, registrar medidas onde elas importam e fechar com uma conclusão objetiva. Abaixo está uma estrutura para copiar e adaptar ao seu serviço.
O que o laudo de abdome total precisa conter
Um laudo bem feito deixa claro o que foi avaliado, em que condições e o que foi encontrado. Itens mínimos:
- Identificação do paciente, data, indicação clínica e nome do solicitante.
- Técnica: transdutor utilizado, preparo (jejum) e limitações (gases, biotipo, dor).
- Descrição por órgão, em ordem fixa.
- Achados incidentais, quando houver.
- Conclusão numerada, da alteração mais relevante para a menos relevante.
A ordem fixa evita omissões: quem lê o laudo sabe que, se um órgão não aparece, ele não foi avaliado, e não que estava normal.
Ordem sugerida de descrição
- Fígado e vias biliares intra-hepáticas
- Vesícula biliar e colédoco
- Pâncreas
- Baço
- Rins e vias urinárias
- Aorta e grandes vasos visualizados
- Bexiga
- Líquido livre e demais achados
Se o serviço inclui próstata ou útero e anexos no mesmo exame, acrescente esses blocos ao final ou use o modelo específico de cada um.
Modelo copiável
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL
Paciente: [NOME] Data: [DATA]
Solicitante: [MÉDICO SOLICITANTE]
Indicação clínica: [INDICAÇÃO]
Técnica: [TRANSDUTOR]; jejum de [HORAS] horas. Limitações: [NENHUMA / DESCREVER].
FÍGADO: dimensões [NORMAIS / AUMENTADAS], contornos [REGULARES / IRREGULARES], bordas [FINAS / ARREDONDADAS]. Ecotextura [HOMOGÊNEA / HETEROGÊNEA]; ecogenicidade [NORMAL / AUMENTADA]. Lesões focais: [AUSENTES / DESCREVER: SEGMENTO, MEDIDA, ASPECTO]. Veia porta com calibre [NORMAL / AUMENTADO] e fluxo [DESCREVER SE AVALIADO].
VIAS BILIARES INTRA-HEPÁTICAS: [NÃO DILATADAS / DILATADAS].
VESÍCULA BILIAR: [DISTENDIDA / CONTRAÍDA / AUSENTE]. Paredes [FINAS / ESPESSADAS: MEDIDA]. Conteúdo [ANECOICO / CÁLCULOS: NÚMERO E TAMANHO / LAMA BILIAR]. Sinal de Murphy ultrassonográfico: [PRESENTE / AUSENTE].
COLÉDOCO: calibre de [MEDIDA] mm, [NORMAL / DILATADO].
PÂNCREAS: [VISUALIZADO / PARCIALMENTE VISUALIZADO POR INTERPOSIÇÃO GASOSA]. Dimensões e ecotextura [DESCREVER].
BAÇO: dimensões [MEDIDA], ecotextura [HOMOGÊNEA / ALTERADA].
RIM DIREITO: [MEDIDA] cm, parênquima [ESPESSURA E ECOGENICIDADE], diferenciação corticomedular [PRESERVADA / REDUZIDA]. Cálculos: [AUSENTES / DESCREVER]. Ectasia pielocalicinal: [AUSENTE / PRESENTE]. Cistos/massas: [AUSENTES / DESCREVER].
RIM ESQUERDO: [MESMA DESCRIÇÃO].
AORTA: calibre [NORMAL / AUMENTADO: MEDIDA] no segmento visualizado.
BEXIGA: repleção [ADEQUADA / INADEQUADA]; paredes [FINAS / ESPESSADAS]; conteúdo [ANECOICO / DESCREVER]. Resíduo pós-miccional: [NÃO AVALIADO / VOLUME].
LÍQUIDO LIVRE: [AUSENTE / PRESENTE: LOCALIZAÇÃO E QUANTIDADE].
OUTROS ACHADOS: [DESCREVER OU "SEM OUTRAS ALTERAÇÕES"].
CONCLUSÃO:
1. [ACHADO MAIS RELEVANTE]
2. [DEMAIS ACHADOS]
Sugere-se correlação clínica e, se necessário, complementação com [MÉTODO DE IMAGEM].
[NOME DO MÉDICO] — CRM [NÚMERO]/[UF] — RQE [NÚMERO, SE HOUVER]
Dicas de padronização
| Situação | Como registrar |
|---|---|
| Órgão não visualizado | Dizer o motivo (gás, obesidade) em vez de omitir |
| Lesão focal | Segmento ou região, medidas em dois planos, aspecto |
| Achado incidental sem relevância | Citar na descrição, não precisa entrar na conclusão |
| Exame comparativo | Referir a data do exame anterior e a evolução das medidas |
Perguntas frequentes
Preciso descrever todos os órgãos mesmo quando são normais?
Sim, de forma resumida. A descrição por órgão documenta o que foi avaliado e protege o serviço e o médico em caso de questionamento posterior.
A conclusão deve repetir toda a descrição?
Não. Ela deve trazer só o que muda a conduta do solicitante ou exige acompanhamento, em ordem de relevância.
Posso usar o mesmo modelo para o laudo de abdome superior?
Pode, retirando os blocos que não foram avaliados e indicando no título o escopo do exame (por exemplo, abdome superior ou aparelho urinário).
Ganhando tempo no laudo
Se você dita ou digita o mesmo texto base todos os dias, vale ter o modelo salvo e preenchido por ditado; a Solara ajuda a transformar o que você fala em documento estruturado, com revisão sua antes de assinar.