Modelo de laudo de ecoendoscopia (USE) para copiar

O laudo de ecoendoscopia (USE) precisa responder três coisas: onde está a lesão, qual a relação com as camadas da parede e estruturas vizinhas, e o que foi feito (punção, biópsia) com qual material enviado. Abaixo, a estrutura de um laudo completo e um modelo para copiar.

Campos essenciais

• Identificação e indicação: motivo do exame descrito pelo solicitante (por exemplo, lesão subepitelial, estadiamento, avaliação pancreatobiliar).
• Equipamento: tipo de ecoendoscópio (radial ou setorial/linear) e frequências usadas.
• Sedação e segurança: tipo de sedação, anestesista responsável, intercorrências. Registre também o consentimento informado.
• Descrição por segmento: esôfago, estômago, duodeno, pâncreas, via biliar, linfonodos, conforme o exame realizado.
• Lesões: localização, dimensões em dois eixos, camada de origem, ecogenicidade, contornos, vascularização ao Doppler quando avaliada.
• Procedimento: punção aspirativa ou biópsia, calibre e tipo de agulha, número de passes, aspecto do material, avaliação de adequação no local (quando houver).
• Conclusão: achados objetivos e eventual estadiamento conforme o sistema adotado pelo serviço, citando qual.

Como descrever uma lesão

Use sempre a mesma ordem: sítio, tamanho, camada, padrão ecográfico, limites, relação com estruturas adjacentes. Quem lê o laudo depois (oncologista, cirurgião, patologista) busca exatamente esses elementos. Se um parâmetro não foi avaliado, escreva "não avaliado"; não deixe em branco.

Para estadiamento tumoral, informe a edição da classificação TNM usada. Se não tiver certeza da edição vigente, consulte a fonte oficial da instituição que a publica antes de padronizar o modelo do serviço.

Modelo para copiar

LAUDO DE ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA

Paciente: [NOME]   Nascimento: [DD/MM/AAAA]   Data: [DD/MM/AAAA]
Solicitante: [NOME/CRM]
Indicação: [TEXTO LIVRE]
Equipamento: [RADIAL / SETORIAL LINEAR]  Frequência: [MHz]
Sedação: [TIPO]  Responsável pela sedação: [NOME/CRM]
Consentimento informado: [SIM — ARQUIVADO / NÃO]
Intercorrências: [NENHUMA / DESCREVER]

DESCRIÇÃO
Esôfago: [ACHADOS]
Estômago: [ACHADOS]
Duodeno: [ACHADOS]
Pâncreas: [CABEÇA / CORPO / CAUDA — ACHADOS; DUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL EM MM]
Via biliar: [COLÉDOCO EM MM; LITÍASE/DILATAÇÃO]
Linfonodos: [LOCALIZAÇÃO, DIMENSÕES, ASPECTO]

LESÃO(ÕES)
Sítio: [LOCAL]
Dimensões: [A x B mm]
Camada de origem: [MUCOSA / SUBMUCOSA / MUSCULAR PRÓPRIA / EXTRÍNSECA]
Ecogenicidade e padrão: [DESCREVER]
Contornos: [REGULARES / IRREGULARES]
Relação com vasos e estruturas vizinhas: [DESCREVER]

PROCEDIMENTO
[PUNÇÃO ASPIRATIVA / BIÓPSIA / NÃO REALIZADA]
Agulha: [CALIBRE E TIPO]  Passes: [Nº]
Material enviado para: [LABORATÓRIO]  Aspecto: [DESCREVER]

CONCLUSÃO
1. [ACHADO PRINCIPAL]
2. [ACHADOS SECUNDÁRIOS]
Estadiamento (se aplicável): [SISTEMA E EDIÇÃO] — [RESULTADO]
Sugere-se correlação com o resultado anatomopatológico.

[NOME DO MÉDICO] — CRM [Nº]/[UF] — [DATA]

O que costuma faltar nos laudos

• Dimensões em um só eixo, sem unidade.
• Camada de origem sem mencionar como foi definida.
• Punção sem número de passes e sem destino do material.
• Ausência de intercorrências e de dados da sedação.

FAQ

O laudo de USE substitui o anatomopatológico?

Não. O laudo ecoendoscópico descreve imagem e procedimento; o diagnóstico tecidual vem do patologista. Ver também o modelo de laudo anatomopatológico.

Devo anexar imagens?

Sim, quando o serviço tem esse padrão: imagens representativas com identificação e escala. Guarde conforme as regras de prontuário e de guarda de documentos do seu serviço.

Quem responde pela sedação no laudo?

Registre o nome e o CRM de quem conduziu a sedação, conforme as normas do CFM sobre sedação em endoscopia, disponíveis em cfm.org.br.

Se você laudou o exame e quer padronizar esse texto sem redigitar, a Solara organiza a descrição a partir do seu relato e você revisa e assina.