Modelo de laudo de cápsula endoscópica: estrutura pronta

Um bom laudo de cápsula endoscópica diz, logo no início, se o exame foi completo (a cápsula chegou ao ceco dentro da vida útil da bateria), qual foi a qualidade da limpeza e o que foi encontrado, segmento a segmento. O modelo abaixo organiza isso para você copiar e ajustar ao seu software de leitura.

O que torna o laudo de cápsula diferente

Na endoscopia convencional, você controla o aparelho e conclui o que viu. Na cápsula, o exame é passivo e a leitura é de vídeo. Por isso, o laudo precisa documentar três coisas que não aparecem em outros laudos digestivos:

1. Completude: a cápsula alcançou o ceco? Se não, onde parou e por quê (bateria, retenção, trânsito lento).
2. Visibilização: a limpeza permitiu avaliar a mucosa? Uma leitura limitada precisa estar escrita, porque muda o peso de um exame sem achados.
3. Localização aproximada: achados no delgado são localizados por tempo de trânsito e por terços, não por medida em centímetros.

Modelo de laudo de cápsula endoscópica

IDENTIFICAÇÃO
Paciente: [NOME] | Idade: [IDADE] | Data do exame: [DATA]
Solicitante: [NOME DO MÉDICO] | Equipamento / software: [MODELO E VERSÃO]

INDICAÇÃO CLÍNICA
[EX.: INVESTIGAÇÃO DE SANGRAMENTO DIGESTIVO OBSCURO / DOENÇA INFLAMATÓRIA / OUTRA]
Exames prévios relevantes: [ENDOSCOPIA, COLONOSCOPIA, IMAGEM]
Uso de antiagregante, anticoagulante ou AINE: [SIM / NÃO] — [QUAL]
Cirurgia abdominal prévia ou suspeita de estenose: [SIM / NÃO] — [DESCREVER]
Avaliação de patência prévia: [NÃO REALIZADA / REALIZADA — RESULTADO]

PREPARO E PROCEDIMENTO
Preparo intestinal: [JEJUM / PREPARO UTILIZADO]
Ingestão da cápsula: [VIA ORAL / COLOCAÇÃO ENDOSCÓPICA — MOTIVO]
Intercorrências: [NENHUMA / DESCREVER]
Consentimento: [REGISTRADO]

TEMPOS DE TRÂNSITO
Tempo gástrico: [HH:MM]
Tempo de trânsito no intestino delgado: [HH:MM]
Cápsula alcançou o ceco: [SIM / NÃO]
Duração total do registro: [HH:MM]
Eliminação da cápsula: [CONFIRMADA / NÃO CONFIRMADA]

QUALIDADE DA VISIBILIZAÇÃO
Limpeza do delgado: [ADEQUADA / PARCIAL / INADEQUADA] — escala utilizada: [ESCALA OU DESCRIÇÃO]
Bolhas, resíduos ou bile que limitem a avaliação: [DESCREVER]
Trechos não avaliáveis: [LOCALIZAÇÃO APROXIMADA]

ACHADOS
Esôfago e estômago: [DESCREVER]
Duodeno e jejuno: [DESCREVER, COM TEMPO DE REGISTRO]
Íleo: [DESCREVER, COM TEMPO DE REGISTRO]
Cólon visualizado: [DESCREVER]
Para cada lesão: tipo [ÚLCERA / ANGIECTASIA / PÓLIPO / MASSA / ESTENOSE / OUTRA] | número [N] | tamanho aproximado [TAMANHO] | localização [TERÇO / TEMPO] | sangramento ativo ou vestígio [SIM / NÃO] | imagem de referência [NÚMERO DO QUADRO]

CONCLUSÃO
1. [ACHADO PRINCIPAL E LOCALIZAÇÃO APROXIMADA]
2. [ACHADOS SECUNDÁRIOS]
3. Exame [COMPLETO / INCOMPLETO]; visibilização [ADEQUADA / LIMITADA].
Correlação clínica e eventual complementação conforme avaliação do médico assistente.

Médico responsável: [NOME] | CRM: [CRM-UF] | RQE: [RQE] | Data: [DATA]

Dicas de redação

• Escreva a limitação antes dos achados negativos. "Sem lesões identificadas, com limpeza parcial no terço distal" informa muito mais que "sem alterações".
• Padronize a localização. Use sempre o mesmo critério (terços do trânsito ou tempo de registro) para que laudos sucessivos sejam comparáveis.
• Referencie as imagens. Cite o número do quadro das lesões relevantes, para facilitar revisão por outro colega ou a decisão sobre outro método.
• Separe o descritivo da conclusão. A conclusão deve caber em poucas linhas que o solicitante leia primeiro.
• Registre retenção suspeita. Se a eliminação da cápsula não foi confirmada, escreva isso e oriente o seguimento conforme seu protocolo.

Escalas de visibilização e classificações de lesões variam entre serviços e softwares; use a que o seu serviço adota e cite-a no laudo.

Perguntas frequentes

O laudo de cápsula precisa de campo para consentimento?

É boa prática registrar que o consentimento foi obtido, inclusive sobre o risco de retenção. O texto do termo segue o padrão do seu serviço.

Como descrever um exame incompleto?

Diga que a cápsula não alcançou o ceco, indique o último segmento visualizado e a provável causa. Um exame incompleto sem achados não exclui doença no segmento não avaliado, e o laudo deve deixar isso claro.

Posso usar este modelo junto de outros laudos digestivos?

Sim. Para a correlação, veja os modelos de colonoscopia e de endoscopia digestiva alta.

Quem usa a Solara pode ditar os achados durante a leitura do vídeo e receber o texto estruturado nos campos acima, para revisar e assinar.