Modelo de evolução em medicina do sono: SOAP de retorno
A evolução de retorno em medicina do sono precisa responder três perguntas: o paciente está dormindo e funcionando melhor, está usando o tratamento e o que mudou no plano. O modelo abaixo organiza isso em SOAP, com campos para Epworth, adesão ao CPAP (ou outro dispositivo) e dados da polissonografia.
O que registrar no retorno
Em distúrbios do sono, a queixa é subjetiva e o seguimento depende de dados comparáveis ao longo do tempo:
- Sintomas-alvo: sonolência diurna, roncos, pausas respiratórias presenciadas, despertares, insônia, pernas inquietas, cefaleia matinal.
- Escalas com data: Escala de Sonolência de Epworth em cada retorno, com a pontuação anterior ao lado. Em insônia, use o instrumento que o seu serviço adota.
- Adesão ao dispositivo: horas de uso por noite, dias de uso, vazamento e IAH residual, quando o equipamento fornece o relatório.
- Segurança: sonolência ao dirigir ou em atividades de risco, e o que foi orientado a respeito.
- Exame de referência: data e principais resultados da polissonografia (IAH, saturação mínima), para não depender de memória.
Modelo de evolução em medicina do sono (SOAP)
EVOLUÇÃO AMBULATORIAL — MEDICINA DO SONO
Data: [DATA] Paciente: [NOME] Retorno nº: [Nº]
Diagnóstico principal: [EX.: SAOS / INSÔNIA CRÔNICA / OUTRO]
S — SUBJETIVO
Motivo do retorno / queixa atual: [TEXTO]
Evolução desde [DATA ÚLTIMA CONSULTA]: [MELHOR / IGUAL / PIOR]
Sono noturno: horário de deitar [__] / acordar [__]; latência [__];
despertares [__]; roncos [__]; pausas presenciadas [__]
Sonolência diurna: [TEXTO] Cochilos: [FREQUÊNCIA]
Sonolência ao volante ou em atividade de risco: [SIM/NÃO]
Cefaleia matinal / boca seca / nictúria: [TEXTO]
Uso do tratamento: [CPAP / APARELHO INTRAORAL / OUTRO]
Adesão relatada: [__] h/noite, [__] noites/semana
Dificuldades (máscara, pressão, ressecamento): [TEXTO]
Medicações, cafeína, álcool, tela à noite: [TEXTO]
O — OBJETIVO
Peso [__] kg (anterior [__]) IMC [__] PA [__] Circ. cervical [__] cm
Orofaringe / via aérea: [MALLAMPATI E ACHADOS]
Epworth hoje: [__]/24 (anterior: [__] em [DATA])
Dados do dispositivo (período [__]): uso médio [__] h/noite;
dias com uso ≥ 4 h: [__]%; IAH residual [__]; vazamento [__]
Polissonografia de referência ([DATA]): IAH [__]; SpO2 mín. [__]%
Outros exames: [TEXTO]
A — AVALIAÇÃO
[DIAGNÓSTICO] — [CONTROLADO / PARCIALMENTE CONTROLADO / NÃO CONTROLADO]
Adesão ao tratamento: [ADEQUADA / PARCIAL / INADEQUADA]
Fatores que interferem: [PESO / ÁLCOOL / HIGIENE DO SONO / OUTROS]
P — PLANO
Ajustes de tratamento: [REGISTRAR CONDUTA DEFINIDA PELO MÉDICO]
Exames solicitados: [EX.: NOVA POLISSONOGRAFIA / TITULAÇÃO]
Orientações registradas: higiene do sono, segurança ao dirigir [TEXTO]
Encaminhamentos: [EX.: ORL, ODONTOLOGIA DO SONO, NUTRIÇÃO]
Retorno em: [PRAZO]
Assinatura / CRM: [NOME — CRM/UF]
Dicas de preenchimento
- Epworth sempre com a pontuação anterior. A tendência importa mais que o valor isolado.
- Adesão em números. "Usa o CPAP direitinho" não ajuda; "5,8 h/noite, 82% das noites" ajuda.
- Registre a orientação sobre direção. Em sonolência diurna, anotar o que foi dito é parte da documentação.
- Separe diagnóstico de queixa. A avaliação deve dizer se o quadro está controlado, não repetir a queixa.
Perguntas frequentes
Preciso repetir a polissonografia a cada retorno?
Não há necessidade de repetir por rotina. Registre o exame de referência uma vez e atualize quando houver novo exame ou mudança clínica relevante. A decisão de repetir é do médico assistente.
Onde anoto o relatório do CPAP?
Na seção Objetivo, com o período analisado. Se o relatório completo for anexado ao prontuário, cite apenas os indicadores principais na evolução.
Este modelo serve para insônia?
Serve como base. Troque os campos de dispositivo pelos instrumentos e registros que você usa em insônia (diário do sono, escala adotada), mantendo a estrutura SOAP.
Menos digitação no retorno
A Solara grava a consulta e monta a evolução em SOAP com os campos que você usa, para você só revisar e assinar.