Modelo de evolução em pneumologia: SOAP de retorno

A evolução pneumológica de retorno responde a três perguntas: os sintomas respiratórios mudaram, a função e a oxigenação mudaram, e o que foi decidido a partir disso. O modelo abaixo é um SOAP para copiar e adaptar. Ele organiza o registro do atendimento; não define conduta.

O que não pode faltar na evolução respiratória

Doenças respiratórias crônicas são acompanhadas por comparação. O prontuário precisa permitir ver a trajetória sem abrir cinco exames antigos. Fixe estes campos:

• Sintomas com escala: tosse, expectoração (aspecto e volume), dispneia graduada com uma escala que você use sempre (por exemplo mMRC), sibilância, despertares noturnos.
• Exacerbações desde o último retorno: número, necessidade de pronto-socorro, internação, corticoide ou antibiótico em ciclo.
• Exposições: carga tabágica (maços-ano), tabagismo atual, exposição ocupacional ou ambiental.
• Técnica inalatória: se foi revisada na consulta, e o resultado.
• Objetivo: SpO2 em ar ambiente, frequência respiratória, ausculta, e exames funcionais com data.
• Vacinação relevante registrada com data, quando fizer parte do seu acompanhamento.

Modelo de evolução (SOAP de retorno)

Copie o bloco e substitua os campos em [COLCHETES]:

EVOLUÇÃO — PNEUMOLOGIA (RETORNO)
Data: [DD/MM/AAAA]   Paciente: [NOME]   Prontuário: [Nº]
Diagnóstico(s) em acompanhamento: [EX.: ASMA, DPOC, BRONQUIECTASIA, DOENÇA INTERSTICIAL]
Última consulta: [DATA]

S — SUBJETIVO
Motivo do retorno: [MOTIVO]
Interim: [EXACERBAÇÕES, PS, INTERNAÇÕES, CICLOS DE CORTICOIDE/ANTIBIÓTICO DESDE A ÚLTIMA CONSULTA]
Dispneia: [GRAU NA ESCALA UTILIZADA — mMRC __] (anterior: [__])
Tosse / expectoração: [DESCRIÇÃO, AUMENTO OU REDUÇÃO]
Sibilância / despertares noturnos: [FREQUÊNCIA RELATADA]
Uso de medicação de resgate: [FREQUÊNCIA RELATADA]
Tabagismo: [NUNCA / EX — PAROU EM ___ / ATUAL — __ CIGARROS/DIA]  Carga: [__ maços-ano]
Exposições ambientais/ocupacionais: [RELATO]
Adesão e técnica inalatória: [RELATO + TÉCNICA REVISADA NA CONSULTA: SIM/NÃO — OBSERVAÇÕES]
Medicações em uso: [LISTA CONFORME PRESCRIÇÃO VIGENTE]

O — OBJETIVO
PA: [__]  FC: [__]  FR: [__ irpm]  SpO2 (ar ambiente): [__%]
Peso / IMC: [__ / __]
Ausculta pulmonar: [MURMÚRIO VESICULAR, SIBILOS, ESTERTORES, ROTURAS — LOCALIZAÇÃO]
Demais achados: [BAQUETEAMENTO, EDEMA, SINAIS DE ESFORÇO RESPIRATÓRIO, OUTROS]
Espirometria ([DATA]): [VEF1 __ L (__% DO PREVISTO); CVF __ L; RELAÇÃO VEF1/CVF __] (anterior: [DATA — VALORES])
Imagem ([TIPO], [DATA]): [ACHADO RESUMIDO]
Outros exames: [GASOMETRIA, TC6M, LABORATÓRIO — COM DATA]

A — AVALIAÇÃO
[DIAGNÓSTICO]: [CONTROLADO / PARCIALMENTE CONTROLADO / NÃO CONTROLADO / ESTÁVEL / EM PIORA]
Base da avaliação: [SINTOMAS + EXACERBAÇÕES + FUNÇÃO PULMONAR]
Fatores agravantes: [ADESÃO, TÉCNICA, EXPOSIÇÃO, TABAGISMO, COMORBIDADES]

P — PLANO
Conduta medicamentosa: [MANTIDA / AJUSTADA — O QUE FOI DECIDIDO E O MOTIVO]
Exames solicitados: [ESPIROMETRIA, IMAGEM, OUTROS — PRAZO]
Orientações registradas: [TÉCNICA INALATÓRIA, CESSAÇÃO DO TABAGISMO, SINAIS DE ALERTA ABORDADOS]
Encaminhamentos: [REABILITAÇÃO PULMONAR, OUTROS]
Retorno em: [PRAZO]
Assinatura / CRM: [NOME — CRM-UF]

Dicas de preenchimento

Use a mesma escala sempre. Alternar entre escalas de dispneia a cada consulta inutiliza a comparação. Escolha uma e registre o nome na primeira linha do campo.

Documente a classificação de controle com os dados que a sustentam. "Asma controlada" sem o relato de sintomas e uso de resgate é uma opinião sem lastro. Cite os dados, e o rótulo vira consequência.

Separe espirometria nova de espirometria antiga. Coloque data e valores dos dois exames lado a lado. O laudo completo fica anexado; a evolução carrega só os números que sustentam a decisão.

Registre o que foi revisado, inclusive o negativo. "Técnica inalatória revisada, sem erros observados" é uma linha curta e vale como evidência de orientação.

Base normativa do registro

A Resolução CFM nº 1.638/2002 trata do prontuário e do seu conteúdo mínimo, e as normas vigentes do Conselho podem ser consultadas no portal do CFM. O tempo de guarda de prontuários em meio digital segue a Lei nº 13.787/2018, publicada no portal do governo federal.

Perguntas frequentes

Preciso anexar o laudo da espirometria em toda evolução?

Não. Anexe o laudo no módulo de exames e traga para a evolução apenas data e valores principais (VEF1, CVF, relação), mais a comparação com o exame anterior.

Como registrar tabagismo em quem parou?

Anote data aproximada da cessação e carga tabágica acumulada em maços-ano. Em retornos seguintes, atualize apenas se houver recaída; a carga acumulada não muda para quem não voltou a fumar.

Vale usar um modelo único para asma e DPOC?

O esqueleto SOAP serve aos dois. Mantenha campos distintos para a avaliação de controle (mais usada na asma) e para o histórico de exacerbações e carga tabágica (central na DPOC), e remova o que fica sempre em branco.

Evolução sem digitar durante a consulta

Para manter o olhar no paciente enquanto a ausculta e o relato acontecem, a Solara grava a consulta e gera a evolução estruturada para você revisar e assinar.