Modelo de evolução em oncologia clínica: SOAP de retorno

Equipe Solara · Atualizado em 2 de novembro de 2026

A evolução ambulatorial em oncologia clínica precisa mostrar, de uma consulta para a outra, três coisas: como o paciente está funcionalmente, o que o tratamento causou e o que foi decidido a partir disso. O modelo abaixo organiza esse registro em SOAP.

O que o registro oncológico precisa mostrar

Diferente de uma evolução genérica, o retorno oncológico depende de dados que se acumulam ao longo do tratamento:

Diagnóstico e estadiamento no cabeçalho, para que qualquer leitor se situe sem abrir o prontuário inteiro.
Linha de tratamento e ciclo atual, com data de início do esquema.
Estado funcional (por exemplo, ECOG) comparado ao da consulta anterior.
Toxicidades registradas com grau, usando a mesma escala em todas as consultas (muitos serviços usam o CTCAE).
Avaliação de resposta: exames de imagem ou marcadores, com data e comparação.

Para a primeira consulta, use o modelo de anamnese em oncologia. Para a sessão de infusão em si, há o modelo de evolução em quimioterapia; este aqui é voltado à consulta de seguimento.

Modelo de evolução (copie e adapte)

EVOLUÇÃO – ONCOLOGIA CLÍNICA (RETORNO)
Data: [DD/MM/AAAA]
Paciente: [NOME]    Idade: [ANOS]
Diagnóstico: [NEOPLASIA – HISTOLOGIA]    Estadiamento: [ESTADIO / TNM]
Tratamento atual: [ESQUEMA / TERAPIA]    Linha: [Nª]    Ciclo: [Nº]    Início: [DD/MM/AAAA]
Intenção do tratamento: [CURATIVA / ADJUVANTE / NEOADJUVANTE / PALIATIVA]

S – SUBJETIVO
Como se sentiu desde o último ciclo: [TEXTO LIVRE]
Sintomas relacionados à doença: [RELATO]
Sintomas relacionados ao tratamento: [NÁUSEA / FADIGA / NEUROPATIA / OUTROS]
Dor (escala 0–10): [VALOR]    Apetite / perda de peso: [RELATO]
Intercorrências, idas ao pronto-socorro, internações: [RELATO]

O – OBJETIVO
ECOG: [0–4]    (anterior: [0–4])
Peso: [kg]    PA: [mmHg]    FC: [bpm]    Temp.: [°C]
Exame físico: [ACHADOS RELEVANTES]
Toxicidades (grau): [TOXICIDADE – GRAU]
Exames laboratoriais: [HEMOGRAMA, FUNÇÃO RENAL/HEPÁTICA – DATA E VALORES]
Exames de imagem / marcadores: [EXAME – DATA – RESULTADO]

A – AVALIAÇÃO
Resposta ao tratamento: [RESPOSTA / ESTABILIDADE / PROGRESSÃO / NÃO AVALIADA]
Tolerância: [RESUMO DAS TOXICIDADES E IMPACTO]
[Raciocínio clínico em 2–3 linhas]

P – PLANO
Seguimento do esquema: [MANTER / AJUSTAR – MOTIVO]
Exames solicitados: [LISTA]
Suporte: [SERVIÇO / EQUIPE ENVOLVIDA]
Discussão em reunião multidisciplinar: [SIM / NÃO – DATA]
Retorno: [PRAZO]

Assinatura / CRM: [NOME – CRM/UF]

Boas práticas de preenchimento

Escreva a intenção do tratamento em todas as consultas. É um dado que muda a leitura de todo o resto e costuma ser omitido.

Registre o ECOG sempre com o valor anterior ao lado. A comparação é o que importa, e o número isolado diz pouco.

Em toxicidades, escreva o termo e o grau, não apenas "tolera bem". Esse texto vago não ajuda quem assume o caso e tampouco sustenta uma justificativa de ajuste de dose.

Checklist antes de assinar

Item	Conferido
Diagnóstico, estadiamento e intenção no cabeçalho	[ ]
Ciclo e linha atualizados	[ ]
ECOG atual e anterior	[ ]
Toxicidades com grau	[ ]
Resposta ou pendência de reavaliação	[ ]
Decisão sobre o esquema justificada	[ ]

Perguntas frequentes

Posso usar este modelo na internação?

Para enfermaria, prefira um formato diário, como o modelo de evolução de enfermaria. Este é pensado para o ambulatório.

Como registrar a discussão de prognóstico?

Anote que a conversa ocorreu, quem estava presente e o que o paciente demonstrou ter compreendido, em linguagem objetiva. Evite transcrever a conversa inteira.

Precisa registrar o que o paciente recusou?

Sim. Recusas de exame ou de tratamento devem constar com a data e a informação que foi dada na ocasião.

Registro oncológico sem retrabalho

Para reduzir a digitação nessas consultas longas, a Solara transforma a gravação do atendimento em um rascunho estruturado nesse formato, que você revisa antes de assinar.