Modelo de evolução em otorrinolaringologia: SOAP de retorno
A evolução em otorrinolaringologia depende de um exame físico dividido em três regiões: orelha, nariz e orofaringe/laringe. O modelo abaixo organiza o retorno em SOAP, com campo por região e por lado, para você completar rápido e deixar o prontuário comparável entre consultas.
O que a evolução em ORL precisa registrar
- Lateralidade em orelha e nariz: direita, esquerda ou bilateral.
- Sintomas-chave com intervalo: otalgia, otorreia, hipoacusia, zumbido, obstrução nasal, rinorreia, odinofagia, disfonia, vertigem.
- Achados endoscópicos ou de otoscopia descritos, não só "normal".
- Exames auditivos com data e resumo: audiometria, impedanciometria.
- Resposta ao que foi combinado na consulta anterior.
Modelo de evolução em otorrinolaringologia (SOAP)
EVOLUÇÃO OTORRINOLARINGOLÓGICA – RETORNO
Data: [DD/MM/AAAA] Paciente: [NOME] Idade: [IDADE]
Última consulta: [DD/MM/AAAA]
S – SUBJETIVO
Motivo do retorno: [rinossinusite / otite / hipoacusia / zumbido / vertigem / amigdalite / disfonia / pós-operatório / outro]
Evolução desde a última consulta: [MELHORA / ESTÁVEL / PIORA]
Sintomas atuais:
- Orelha: [otalgia / otorreia / hipoacusia / zumbido / plenitude / sem queixas] – lado: [D / E / AO]
- Nariz: [obstrução / rinorreia / espirros / epistaxe / hiposmia / sem queixas]
- Garganta e voz: [odinofagia / disfagia / roncos / disfonia / globus / sem queixas]
- Vertigem: [NÃO / SIM: duração, gatilho, sintomas associados]
Adesão ao combinado: [BOA / PARCIAL / NÃO ADERIU: motivo]
Intercorrências (antibiótico, pronto atendimento, cirurgia): [NÃO / SIM: DESCREVER]
O – OBJETIVO
Estado geral / sinais vitais (se aferidos): [DESCREVER]
Otoscopia:
- OD: [conduto, membrana timpânica]
- OE: [conduto, membrana timpânica]
Rinoscopia anterior / nasofibroscopia: [septo, cornetos, mucosa, secreção, meatos]
Oroscopia: [orofaringe, tonsilas, palato, língua]
Laringe (se examinada): [DESCREVER / não realizada]
Pescoço: [linfonodos, tireoide: DESCREVER]
Exames complementares: [audiometria / impedanciometria / TC de seios da face: RESUMO e DATA]
A – AVALIAÇÃO
Diagnóstico: [DIAGNÓSTICO]
Estado em relação à última consulta: [MELHORA / ESTÁVEL / PIORA]
P – PLANO
Conduta: [DESCREVER]
Exames solicitados: [LISTA, com justificativa]
Orientações: [DESCREVER]
Retorno em: [PRAZO] ou antes se [SINAIS DE ALERTA ACORDADOS]
Apoio: o que enfatizar por motivo de retorno
| Motivo | Campos que pesam mais |
|---|---|
| Rinossinusite crônica | Sintomas cardinais, nasofibroscopia, imagem com data |
| Otite média recorrente | Número de episódios no período, otoscopia por lado, timpanometria |
| Hipoacusia | Audiometria com data, lado afetado, uso de aparelho |
| Vertigem | Duração das crises, gatilhos, manobras realizadas e resultado |
| Pós-operatório | Dia de pós-operatório, cavidade ou ferida, secreção, sangramento |
Erros comuns
- Otoscopia descrita como "normal" sem lado. Registre OD e OE.
- Mistura de sintomas atuais e antigos. No campo Subjetivo, separe o intervalo desde o último retorno.
- Exame auditivo só mencionado. Inclua tipo de perda, grau resumido e data.
- Plano sem prazo de retorno. Em condições crônicas, o prazo é parte da conduta.
Perguntas frequentes
Preciso descrever a nasofibroscopia em todo retorno?
Só quando for realizada. Se não foi feita, registre rinoscopia anterior ou a limitação do exame.
Como documentar queixa de vertigem de forma útil?
Anote duração das crises, relação com posição da cabeça, sintomas auditivos associados e o que foi examinado. Sem isso, a evolução não permite comparar a próxima crise.
Dá para usar o mesmo texto em criança e adulto?
A estrutura sim. Em criança, acrescente queixas dos responsáveis (roncos, respiração oral, otites) e dados de crescimento quando relevantes.
Registro mais ágil
Se você grava o atendimento, o Solara monta a evolução em SOAP a partir da conversa para você revisar e assinar. Saiba mais em Solara.