Modelo de evolução de pré-natal: SOAP de retorno para copiar
A evolução de pré-natal de retorno precisa ser curta, comparável de consulta para consulta e fechar com o que ficou pendente. O modelo abaixo segue o formato SOAP e reserva campos fixos para os dados que se repetem a cada visita.
O que não pode faltar em cada retorno
Em toda consulta de seguimento, o registro precisa permitir que outro colega, na maternidade ou no plantão, entenda a gestação em poucos segundos:
- Idade gestacional (IG) e como foi calculada (DUM ou ultrassonografia) — registre a data de referência e a DPP.
- Medidas do dia: peso, pressão arterial, altura uterina (AU) e batimentos cardíacos fetais (BCF).
- Movimentação fetal relatada pela gestante e queixas.
- Exames avaliados na consulta, com data e resultado.
- Pendências: exames, vacinas e encaminhamentos solicitados e ainda não conferidos.
A caderneta da gestante deve ser atualizada na mesma consulta, para que os dados do prontuário e os dela não divirjam. Veja o roteiro em Caderneta da Gestante: o que registrar em cada consulta.
Modelo de evolução (copie e adapte)
EVOLUÇÃO – PRÉ-NATAL (RETORNO)
Data: [DD/MM/AAAA] Consulta nº: [N]
Gestante: [NOME] Idade: [ANOS] G[ ]P[ ]A[ ]
IG: [SEMANAS+DIAS] por [DUM / USG de DD/MM] DPP: [DD/MM/AAAA]
Risco gestacional: [HABITUAL / ALTO RISCO – MOTIVO]
S – SUBJETIVO
Queixas desde a última consulta: [TEXTO LIVRE]
Movimentação fetal: [PRESENTE / DIMINUÍDA / AUSENTE]
Perda de líquido / sangramento / contrações: [RELATO]
Sintomas de alerta referidos (cefaleia, alteração visual, edema, dor epigástrica): [RELATO]
Medicações e suplementos em uso: [LISTA]
O – OBJETIVO
PA: [mmHg] Peso: [kg] Ganho ponderal acumulado: [kg]
Altura uterina: [cm] BCF: [bpm] Apresentação: [CEFÁLICA / PÉLVICA / NÃO AVALIADA]
Edema: [AUSENTE / LOCALIZAÇÃO E GRAU]
Exames avaliados hoje: [EXAME – DATA – RESULTADO]
A – AVALIAÇÃO
[Resumo da evolução da gestação: IG compatível com AU, achados relevantes, intercorrências]
P – PLANO
Exames solicitados: [LISTA]
Vacinas / atualização da caderneta: [REGISTRO]
Orientações registradas: [LISTA]
Encaminhamentos: [SERVIÇO / ESPECIALIDADE]
Retorno em: [PRAZO] ou [DATA]
Assinatura / CRM: [NOME – CRM/UF]
Como preencher sem perder tempo
Mantenha os campos objetivos em linha única, sempre na mesma ordem. Isso facilita a comparação e a leitura da curva de AU e de peso ao longo da gestação. No campo Avaliação, escreva em uma ou duas frases o raciocínio — não repita os dados do Objetivo.
Registre também o que a gestante negou quando for clinicamente relevante (por exemplo, ausência de sangramento). Em caso de questionamento posterior, "nega" documentado vale mais que campo em branco.
Checklist rápido antes de fechar o registro
| Item | Conferido |
|---|---|
| IG e DPP coerentes com a consulta anterior | [ ] |
| PA, peso, AU e BCF registrados | [ ] |
| Resultados de exames lançados com data | [ ] |
| Caderneta da gestante atualizada | [ ] |
| Pendências e data de retorno definidas | [ ] |
Perguntas frequentes
Preciso repetir a história completa em todo retorno?
Não. A anamnese completa fica na primeira consulta, como no modelo de anamnese de pré-natal. Nos retornos, registre apenas o intervalo desde a última visita e as mudanças.
O que fazer quando a gestante é classificada como alto risco?
Documente o motivo da classificação no cabeçalho e o serviço de referência para o qual foi encaminhada. A conduta segue o protocolo do seu serviço; o prontuário só precisa mostrar que a decisão foi tomada e comunicada.
Posso usar o mesmo modelo para gestação gemelar?
Pode, acrescentando um bloco de BCF e apresentação por feto. Mantenha cada feto identificado de forma consistente (por exemplo, feto A e feto B) em todas as consultas.
Menos digitação no pré-natal
Se você quer que a evolução saia pronta ao final da consulta, a Solara grava o atendimento e gera o rascunho no formato do seu modelo, para você revisar e assinar.