Modelo de evolução no puerpério: SOAP para copiar

A evolução no puerpério precisa mostrar, em poucas linhas, como a mulher e o recém-nascido estão a cada dia: sinais vitais, involução uterina, sangramento, ferida operatória ou períneo, mamas, eliminações e estado emocional. O modelo SOAP abaixo cobre o alojamento conjunto e também a consulta de revisão pós-parto.

O que não pode faltar

• Tipo de parto e data/hora: vaginal ou cesariana, intercorrências, dia de puerpério (PP1, PP2…).
• Sangramento e involução: característica dos lóquios e altura/consistência uterina.
• Ferida operatória ou períneo: aspecto, sinais de infecção ou deiscência.
• Mamas e amamentação: pega, dor, fissuras, ingurgitamento.
• Rastreio emocional: humor, sono, rede de apoio. A Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) é instrumento validado no Brasil; registre o escore se aplicada.
• Eliminações e deambulação: diurese, evacuação, eliminação de flatos, deambulação.

Modelo de evolução puerperal (SOAP)

PUERPERAL — PP[DIA] | Data/hora: [DATA HORA]
Parto: [vaginal/cesariana] em [DATA] | Idade gestacional: [IG] | Intercorrências: [LISTA/NÃO HOUVE]

S — SUBJETIVO
Queixas: [dor, cefaleia, sangramento percebido, febre, outros]
Amamentação: [livre demanda / dificuldade na pega / dor / fissuras]
Eliminações: diurese [NORMAL/ALTERADA] | evacuação [SIM/NÃO] | flatos [SIM/NÃO]
Humor e sono: [RELATO] | EPDS: [ESCORE / NÃO APLICADA]
Dor: [escala e localização]

O — OBJETIVO
PA: [X] | FC: [X] | FR: [X] | Tax: [X] | SatO2: [X]
Mamas: [flácidas / ingurgitadas / fissuras / sinais flogísticos]
Abdome: útero [altura, consistência, contraído/globoso] | dor à palpação: [sim/não]
Ferida operatória / períneo: [ASPECTO]
Lóquios: [quantidade e aspecto]
Membros inferiores: [edema / sinais de TVP: sim/não]
Exames: [HB/HT, outros — se coletados]

A — AVALIAÇÃO
[Puerpério fisiológico / intercorrência identificada: descrever]
Recém-nascido: [estado geral, peso, icterícia — se acompanhado pelo mesmo serviço]

P — PLANO
Condutas registradas: [LISTA]
Orientações de alta: [sinais de alerta, retorno, planejamento familiar]
Consulta de revisão: [DATA / PRAZO]
Observações: [LIVRE]

Checklist antes de assinar

• O dia de puerpério e o tipo de parto estão no cabeçalho?
• Sangramento, útero e ferida/períneo foram descritos, mesmo quando normais?
• Há registro sobre amamentação e sobre humor?
• As orientações de sinais de alerta entregues à paciente estão documentadas?
• O plano de retorno tem data ou prazo?

Perguntas frequentes

Posso usar o mesmo modelo para parto vaginal e cesariana?

Sim. Só muda o campo de ferida operatória versus períneo, que deve ser preenchido conforme a via de parto.

Preciso registrar a evolução do recém-nascido na mesma nota?

Depende do serviço. Em geral o RN tem prontuário próprio; se o mesmo profissional acompanha a dupla, uma linha de avaliação do RN no campo A ajuda, sem substituir a evolução pediátrica.

A EPDS é obrigatória?

Não encontrei exigência normativa específica para aplicá-la em toda evolução. Se o seu serviço adota o rastreio, registre o escore e a data. Consulte o protocolo da sua instituição.

Se você grava o atendimento, a Solara pode estruturar a conversa neste formato de evolução, para você revisar e assinar.