Modelo de evolução em urologia: SOAP de retorno para copiar
A evolução urológica de retorno precisa mostrar o que mudou desde a última consulta: sintomas urinários, resultado de exames e a decisão tomada. O modelo abaixo segue o formato SOAP e cabe em uma tela de prontuário.
O que a evolução urológica precisa registrar
Em retorno, o foco é a comparação. Quem lê o prontuário depois (você mesmo, um colega, uma auditoria) precisa enxergar a trajetória, não só a foto do dia.
- Queixa e evolução dos sintomas desde a última consulta, com a mesma escala usada antes (por exemplo, o escore de sintomas prostáticos IPSS, se for o seu padrão).
- Exames novos, com data e valor: PSA, urina tipo 1, urocultura, creatinina, imagem, fluxometria.
- Adesão e tolerância ao que foi combinado, sem repetir a prescrição inteira.
- Decisão e prazo de retorno, com o motivo.
Modelo de evolução em urologia (SOAP)
EVOLUÇÃO UROLÓGICA – RETORNO
Data: [DD/MM/AAAA] Paciente: [NOME] Idade: [IDADE]
Última consulta: [DD/MM/AAAA]
S – SUBJETIVO
Motivo do retorno: [reavaliação de HPB / ITU de repetição / litíase / pós-operatório / outro]
Sintomas urinários desde a última consulta: [jato fraco / noctúria x[N] / urgência / disúria / hematúria / dor lombar / sem queixas]
IPSS atual: [PONTUAÇÃO] (anterior: [PONTUAÇÃO])
Função sexual / ejaculatória: [SEM ALTERAÇÃO / queixa: DESCREVER]
Intercorrências (ITU, cólica, retenção, internação): [NÃO / SIM: DESCREVER]
Adesão ao combinado na última consulta: [BOA / PARCIAL / NÃO ADERIU: motivo]
O – OBJETIVO
PA: [VALOR] FC: [VALOR] Peso: [VALOR]
Abdome / loja renal / hipogástrio: [DESCREVER]
Genitália externa: [DESCREVER]
Toque retal (se indicado): [volume estimado, consistência, nódulos: DESCREVER / não realizado: motivo]
Exames trazidos:
- PSA: [VALOR] em [DATA] (anterior: [VALOR] em [DATA])
- Urina tipo 1 / urocultura: [RESULTADO]
- Creatinina / TFG: [VALOR]
- Imagem (US / TC): [RESUMO] em [DATA]
- Fluxometria / resíduo pós-miccional: [VALOR]
A – AVALIAÇÃO
Hipótese principal: [DIAGNÓSTICO]
Estado em relação à última consulta: [MELHORA / ESTÁVEL / PIORA]
Problemas ativos: [LISTA]
P – PLANO
Conduta: [DESCREVER]
Exames solicitados: [LISTA, com justificativa]
Orientações dadas ao paciente: [DESCREVER]
Retorno em: [PRAZO] ou antes se [SINAIS DE ALERTA ACORDADOS]
Como adaptar por cenário
| Cenário | O que não pode faltar na evolução |
|---|---|
| HPB / sintomas prostáticos | IPSS comparado, resíduo pós-miccional, PSA com data |
| Litíase | Episódios de cólica, imagem mais recente, função renal |
| ITU de repetição | Número de episódios no período, urocultura com data |
| Pós-operatório | Dia de pós-operatório, ferida, sonda ou cateter, patologia |
| Seguimento oncológico | Último marcador, estadiamento documentado, plano de seguimento |
Erros comuns na evolução urológica
- Copiar a consulta anterior sem atualizar. O prontuário passa a afirmar um exame que não foi feito hoje.
- Escrever "PSA normal" sem valor e data. Sem número, a tendência se perde.
- Plano genérico. "Manter conduta" só vale se a conduta estiver descrita em algum lugar acessível.
- Não registrar o toque retal quando indicado nem o motivo de não ter feito. Registre as duas situações.
Perguntas frequentes
Preciso repetir a anamnese completa em todo retorno?
Não. No retorno, registre o intervalo: o que mudou, o que foi feito e o que veio de exame. A anamnese completa fica na primeira consulta e é atualizada quando houver fato novo.
Posso usar o mesmo modelo para consulta presencial e teleconsulta?
A estrutura serve, mas na teleconsulta o campo Objetivo deve dizer o que foi observado por vídeo e o que não pôde ser examinado. Veja as regras do CFM em telemedicina.
Qual escala de sintomas devo usar?
A que você aplica de forma consistente. O valor está em comparar a mesma escala ao longo do tempo.
Menos digitação no retorno
Se você grava a consulta, o Solara gera a evolução já estruturada em SOAP a partir da conversa, para você revisar e assinar. Mais em Solara.