Modelo de ficha anestésica intraoperatória para copiar

A ficha anestésica é o registro do ato anestésico no intraoperatório: quem anestesiou, como o paciente foi monitorizado, o que foi administrado e o que aconteceu. Ela se soma à avaliação pré-anestésica e ao registro da recuperação, e é o documento que sustenta o seu ato em caso de auditoria ou questionamento. Abaixo, uma estrutura para adaptar ao seu serviço.

O que a ficha precisa deixar claro

O CFM tem resolução específica sobre a prática do ato anestésico, que trata de avaliação pré-anestésica, monitorização, recuperação e documentação. Confira o texto vigente na página do CFM sobre as regras do ato anestésico e nas normas do seu CRM e do seu hospital antes de fixar o formulário. A lista de campos obrigatórios deve vir desse texto, não deste modelo.

De forma geral, uma ficha utilizável responde a:

• Quem: anestesiologista responsável e, se houver troca durante o caso, o momento da transferência de responsabilidade.
• Quem é o paciente e o procedimento: identificação, procedimento, cirurgião, local e posição.
• Estado de partida: classificação ASA, jejum, alergias, acesso venoso, vindo da avaliação pré-anestésica.
• Monitorização: quais parâmetros foram acompanhados.
• Técnica e fármacos: o que foi feito e o que foi administrado, com horário, via e dose.
• Eventos: intercorrências, eventos adversos e conduta adotada.
• Destino: para onde o paciente foi e em que condições.

Modelo para copiar

FICHA ANESTÉSICA — INTRAOPERATÓRIO

Paciente: [NOME] | Idade: [IDADE] | Prontuário: [NÚMERO]
Procedimento: [DESCREVER] | Cirurgião: [NOME]
Data: [DD/MM/AAAA] | Sala: [SALA] | Início da anestesia: [HH:MM] | Fim: [HH:MM]
Anestesiologista responsável: [NOME / CRM]
Transferência de responsabilidade: [NÃO HOUVE / DE [NOME] PARA [NOME] ÀS [HH:MM]]

PRÉ-ANESTÉSICO (resumo)
ASA: [CLASSE] | Jejum: [HORAS] | Alergias: [DESCREVER]
Via aérea: [AVALIAÇÃO] | Acesso venoso: [LOCAL / CALIBRE]
Avaliação pré-anestésica registrada em: [DATA / DOCUMENTO]

MONITORIZAÇÃO
[ ] ECG  [ ] PA não invasiva  [ ] PA invasiva  [ ] Oximetria
[ ] Capnografia  [ ] Temperatura  [ ] Bloqueio neuromuscular  [ ] Outros: [DESCREVER]

TÉCNICA
[ ] Geral  [ ] Raquianestesia  [ ] Peridural  [ ] Bloqueio periférico  [ ] Sedação  [ ] Combinada
Detalhes (via aérea, dispositivo, nível de punção, agulha, guia): [DESCREVER]

FÁRMACOS E SOLUÇÕES
| Horário | Fármaco / solução | Via | Dose / volume |
|---------|-------------------|-----|---------------|
| [HH:MM] | [NOME]            | [V] | [DOSE]        |

SINAIS VITAIS (registro periódico)
| Horário | PA | FC | SpO2 | Outros |
|---------|----|----|------|--------|
| [HH:MM] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ]  |

BALANÇO HÍDRICO
Cristaloides: [VOLUME] | Hemoderivados: [TIPO / VOLUME] | Diurese: [VOLUME] | Perdas estimadas: [VOLUME]

INTERCORRÊNCIAS / EVENTOS ADVERSOS
[NENHUMA / DESCREVER EVENTO, HORÁRIO E CONDUTA]

DESTINO
[ ] SRPA  [ ] UTI  [ ] Enfermaria  [ ] Outro: [DESCREVER]
Condição na saída: [NÍVEL DE CONSCIÊNCIA / VIA AÉREA / ESTABILIDADE]

[NOME DO ANESTESIOLOGISTA] — CRM-[UF] [NÚMERO] — Assinatura: ________

Cuidados de preenchimento

Horário em tudo. Fármaco sem horário perde valor documental. Se você registra em lote ao fim do caso, anote que o preenchimento foi retrospectivo.

Evento adverso é registrado, não omitido. Descreva o que ocorreu, o horário e a conduta. Registro objetivo protege mais do que ficha limpa.

Rasura não. Em ficha de papel, corrija com risca simples, data e rubrica. No sistema eletrônico, mantenha o histórico de alterações.

FAQ

A ficha anestésica substitui a avaliação pré-anestésica?

Não. São documentos distintos: a avaliação ocorre antes do ato e a ficha registra o intraoperatório. O resumo pré-anestésico na ficha serve só de referência rápida.

Preciso manter a ficha no prontuário?

Sim, ela integra o prontuário do paciente e segue as regras de guarda e sigilo do prontuário.

Posso usar este modelo como está?

Use como ponto de partida. Compare com o formulário institucional e com a norma vigente do CFM e ajuste os campos antes de adotá-lo.

Menos digitação no pós-caso

Quem fecha vários casos por dia pode usar um escriba clínico com IA como a Solara para estruturar notas ditadas nos campos acima, sempre com revisão e assinatura do anestesiologista.