Modelo de laudo de colposcopia: estrutura completa
Laudo de colposcopia sem terminologia padronizada obriga quem recebe o exame a adivinhar o que "achado suspeito" ou "área anormal" realmente significam. Desde 2011 existe uma nomenclatura internacional única para isso, adotada nas diretrizes brasileiras de rastreamento do câncer do colo do útero. Abaixo está a estrutura pronta para copiar.
Estrutura do laudo
Um laudo de colposcopia completo, seguindo a terminologia da IFCPC (International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy), traz nesta ordem:
- Identificação: nome, idade, data do exame, indicação clínica (citologia alterada, teste de HPV positivo, controle pós-tratamento).
- Avaliação geral: exame satisfatório ou insatisfatório — e, se insatisfatório, a causa (sangramento, inflamação, cicatriz que impede a visualização).
- Junção escamocolunar (JEC): totalmente visível, parcialmente visível ou não visível.
- Zona de transformação: classificada em tipo 1, 2 ou 3, conforme a visibilidade da JEC e a extensão para o canal endocervical.
- Achados colposcópicos: descritos como normais ou anormais, com localização (dentro ou fora da zona de transformação, por quadrante do mostrador do relógio) e extensão em quadrantes do colo.
- Teste de Schiller (lugol) e teste do ácido acético: resultado descrito por área.
- Biópsia dirigida: se realizada, local e número de fragmentos.
- Impressão diagnóstica colposcópica e conduta sugerida.
Achados colposcópicos: normais x anormais
A classificação distingue achados normais dos anormais, e subdivide os anormais em dois graus de gravidade:
| Categoria | Achados |
|---|---|
| Normais | Epitélio escamoso original (maturo ou atrófico), epitélio colunar (ectopia), epitélio escamoso metaplásico (cistos de Naboth, orifícios glandulares) |
| Anormais — grau 1 (menor) | Epitélio acetobranco tênue, mosaico fino, pontilhado fino, bordas irregulares/geográficas |
| Anormais — grau 2 (maior) | Epitélio acetobranco denso, mosaico grosseiro, pontilhado grosseiro, orifícios glandulares espessados, sinal da borda interna, sinal da crista (ridge sign) |
| Suspeita de invasão | Vasos atípicos, vasos frágeis, superfície irregular, lesão exofítica, necrose, ulceração |
O teste de Schiller (iodo/lugol) descreve a área como iodo positiva (capta o iodo, normal) ou iodo negativa (não capta — sugere alteração, mas não confirma malignidade por si só).
Modelo de laudo pronto para copiar
LAUDO DE COLPOSCOPIA
Paciente: [NOME]
Data de nascimento: [DATA]
Data do exame: [DATA]
Indicação clínica: [CITOLOGIA ALTERADA / HPV POSITIVO / CONTROLE PÓS-TRATAMENTO]
AVALIAÇÃO GERAL
Exame: [SATISFATÓRIO / INSATISFATÓRIO — CAUSA: ___]
Junção escamocolunar (JEC): [TOTALMENTE VISÍVEL / PARCIALMENTE VISÍVEL / NÃO VISÍVEL]
Zona de transformação: [TIPO 1 / TIPO 2 / TIPO 3]
ACHADOS COLPOSCÓPICOS
Colo do útero: [DESCRIÇÃO — LOCALIZAÇÃO POR QUADRANTE E EXTENSÃO]
Classificação: [NORMAL / ANORMAL GRAU 1 / ANORMAL GRAU 2 / SUSPEITA DE INVASÃO / NÃO APLICÁVEL]
Teste do ácido acético: [RESULTADO POR ÁREA]
Teste de Schiller (lugol): [IODO POSITIVO / IODO NEGATIVO — LOCALIZAÇÃO]
BIÓPSIA DIRIGIDA
[REALIZADA — LOCAL E Nº DE FRAGMENTOS / NÃO REALIZADA]
IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA COLPOSCÓPICA
[DESCRIÇÃO]
CONDUTA SUGERIDA
[SEGUIMENTO CITOLÓGICO / REPETIR EM [PRAZO] / ENCAMINHAR PARA TRATAMENTO]
Responsável técnico: [NOME, CRM, RQE]
Checklist antes de liberar o laudo
- JEC e zona de transformação classificadas
- Achados localizados por quadrante, não apenas descritos em bloco
- Teste de Schiller e ácido acético registrados, mesmo quando negativos
- Biópsia dirigida documentada (local e número de fragmentos) quando realizada
- Impressão diagnóstica compatível com a classificação (normal/anormal grau 1/grau 2/suspeita de invasão)
- CRM e RQE do responsável técnico
Perguntas frequentes
Achado "anormal grau 1" já indica biópsia obrigatória?
A classificação descreve o achado colposcópico, não determina sozinha a conduta — a decisão de biopsiar considera o achado, a citologia prévia, o teste de HPV e o contexto clínico da paciente. O laudo registra o achado; a conduta é do médico assistente.
Zona de transformação tipo 3 muda o laudo?
Sim — indica que a JEC não é visível e se estende para dentro do canal endocervical, o que costuma limitar a avaliação apenas ectocervical e é informação relevante para quem vai decidir o seguimento.
Existe uma classificação oficialmente adotada no Brasil?
Sim, a nomenclatura da IFCPC (Rio de Janeiro, 2011) foi incorporada às diretrizes brasileiras de rastreamento do câncer do colo do útero do INCA, e é a referência usada nos protocolos do SUS.
Entre laudar exames e documentar a consulta ginecológica completa, o tempo de digitação come a agenda. A Solara grava a consulta e organiza anamnese e evolução automaticamente, deixando mais espaço para os laudos que exigem atenção redobrada.
Fonte: INCA — Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero.