Modelo de laudo de histeroscopia: estrutura completa
O laudo de histeroscopia diagnóstica precisa descrever o canal cervical, a cavidade uterina e o endométrio com objetividade suficiente para orientar biópsia dirigida ou decisão cirúrgica. Organizar os achados estruturais pela classificação PALM-COEIN facilita tanto o seguimento quanto a comunicação com o colega que vai operar a paciente.
O que não pode faltar no laudo
- Indicação clínica (sangramento uterino anormal, infertilidade, avaliação de pólipo ou mioma, perda gestacional recorrente).
- Técnica: meio de distensão (soro fisiológico ou CO2), óptica utilizada, histeroscópio rígido ou flexível.
- Canal cervical: permeabilidade, estenose, achados associados.
- Cavidade uterina: forma, volume, septos, sinéquias.
- Endométrio: espessura aparente, padrão de superfície, vascularização.
- Óstios tubários: visualizados ou não, bilateralmente.
- Achados focais (pólipo, mioma submucoso, sinéquia, septo) com localização, tamanho e base de implantação.
- Biópsia realizada ou não, e local exato.
- Intercorrências do procedimento.
- Conclusão objetiva, com classificação estrutural quando aplicável.
Classificando os achados: PALM-COEIN e mioma submucoso
O sistema PALM-COEIN organiza as causas estruturais e não estruturais de sangramento uterino anormal. Na histeroscopia, os achados mais relevantes caem na parte estrutural (PALM):
| Categoria | Sigla | O que descrever no laudo |
|---|---|---|
| Pólipo | P | Localização, tamanho, base (séssil ou pediculada) |
| Adenomiose | A | A histeroscopia tem sensibilidade limitada isolada; registrar suspeita se houver achado sugestivo |
| Leiomioma | L | Classificar o mioma submucoso pelo grau de penetração intramural (tipo 0, 1 ou 2) |
| Malignidade/hiperplasia | M | Aspecto endometrial suspeito e indicação de biópsia dirigida |
Para o mioma submucoso, o grau de penetração muda a conduta cirúrgica: tipo 0 é totalmente intracavitário, tipo 1 tem menos de 50% de componente intramural, e tipo 2 tem 50% ou mais dentro do miométrio — por isso vale registrar o tipo mesmo quando a decisão de operar fica para outra consulta.
Modelo pronto para copiar
LAUDO DE HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
Paciente: [NOME]
Data do exame: [DATA]
Indicação clínica: [SUA / INFERTILIDADE / AVALIAÇÃO DE PÓLIPO-MIOMA / OUTRA]
TÉCNICA
Meio de distensão: [SORO FISIOLÓGICO / CO2]
Histeroscópio: [RÍGIDO / FLEXÍVEL] — óptica [X]°
CANAL CERVICAL
[PÉRVIO SEM INTERCORRÊNCIAS / ESTENOSE / OUTRO ACHADO]
CAVIDADE UTERINA
Forma: [REGULAR / IRREGULAR]
Volume: [NORMAL / AUMENTADO / REDUZIDO]
Septos ou sinéquias: [AUSENTES / DESCREVER]
ENDOMÉTRIO
Espessura aparente: [FINO / PROLIFERATIVO / SECRETOR / IRREGULAR]
Vascularização: [PADRÃO NORMAL / ATÍPICA]
ACHADOS FOCAIS
[AUSENTES / PÓLIPO: LOCALIZAÇÃO, TAMANHO, BASE / MIOMA SUBMUCOSO TIPO 0-1-2: LOCALIZAÇÃO, TAMANHO]
ÓSTIOS TUBÁRIOS
[VISUALIZADOS BILATERALMENTE / NÃO VISUALIZADOS / UNILATERAL]
BIÓPSIA
[NÃO REALIZADA / REALIZADA EM (LOCAL)]
INTERCORRÊNCIAS
[NENHUMA / DESCREVER]
CONCLUSÃO
[RESUMO DOS ACHADOS E CLASSIFICAÇÃO PALM-COEIN QUANDO APLICÁVEL]
Médico responsável: [NOME - CRM]
Perguntas frequentes
A histeroscopia diagnóstica pode ser feita em consultório, sem anestesia?
Sim, a histeroscopia diagnóstica ambulatorial (office histeroscopy) é rotina em consultório com histeroscópios de calibre fino, geralmente sem necessidade de anestesia geral. A histeroscopia cirúrgica, para ressecar pólipo ou mioma, costuma exigir centro cirúrgico.
Preciso descrever o mioma pelo tipo 0/1/2 mesmo se a paciente não for operar agora?
Vale registrar sempre que der para avaliar — essa classificação é o que o cirurgião vai usar depois para decidir entre ressecção histeroscópica única ou estagiada, e refazer a avaliação em outra consulta custa tempo e desconforto à paciente.
Qual a diferença entre esse laudo e o de videohisteroscopia cirúrgica?
Este modelo é para o procedimento diagnóstico. O laudo cirúrgico precisa acrescentar o material ressecado, o método (alça, morcelador), o volume de líquido de distensão infundido e balanço hídrico, e o destino da peça para anatomopatológico.
Redigir esse laudo estruturado consome minutos que poderiam ir para a próxima paciente da agenda; a Solara grava a consulta e organiza a documentação clínica automaticamente, mantendo o padrão do laudo sem digitação manual.