Modelo de laudo de ultrassonografia transvaginal para copiar

O laudo de ultrassonografia transvaginal precisa dizer, em poucas linhas, o que foi visto no útero, no endométrio, nos ovários e nos anexos, com medidas rastreáveis e uma conclusão objetiva. Abaixo, uma estrutura em blocos que você cola no seu sistema e adapta ao protocolo do serviço.

O que não pode faltar no laudo

• Identificação e indicação clínica: nome, data de nascimento, data do exame, motivo do pedido e data da última menstruação (DUM) ou status menopausal.
• Técnica: via transvaginal, com ou sem complemento suprapúbico, e se houve limitação (bexiga, miomas volumosos, posição).
• Descrição por órgão, sempre com medidas em três planos quando houver lesão.
• Conclusão curta, que responda à pergunta do pedido e não repita a descrição inteira.
• Sugestão de conduta de imagem (por exemplo, correlação ou controle) apenas quando o achado exigir, sem prescrever tratamento.

Pontos que mais geram dúvida

Endométrio

Meça a espessura na maior dimensão, no plano sagital, incluindo as duas camadas, e anote a fase do ciclo ou o status menopausal, porque a interpretação depende disso. Descreva o aspecto (linear, trilaminar, homogêneo, heterogêneo) e a presença de coleção líquida ou lesão focal.

Ovários

Registre as três dimensões ou o volume, a presença de folículos e o aspecto do estroma. Para qualquer lesão, descreva conteúdo, paredes, septos, componentes sólidos e vascularização ao Doppler.

Massa anexial

O léxico O-RADS US, do American College of Radiology, é hoje a forma padronizada mais usada para descrever e estratificar o risco de lesões anexiais. As categorias vão de 0 (avaliação incompleta) a 5 (alto risco). Se o seu serviço adota o O-RADS, informe a categoria junto dos descritores que a justificam. Se usa as regras simples do grupo IOTA, indique o resultado (benigna, maligna ou inconclusiva) e qual critério foi aplicado. Não misture os dois sem dizer qual é qual.

Modelo de laudo (copie e adapte)

ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL

Paciente: [NOME]            Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]
Data do exame: [DD/MM/AAAA]
Indicação: [MOTIVO DO PEDIDO]
DUM: [DD/MM/AAAA] / Status: [menacme | pós-menopausa | uso de TH]

TÉCNICA
Exame realizado por via transvaginal com transdutor endocavitário
[com | sem] complemento suprapúbico. Limitações: [NENHUMA | DESCREVER].

ÚTERO
Posição: [anteversoflexão | retroversoflexão | RETROVERTIDO]
Contornos: [regulares | lobulados]
Dimensões: [C] x [AP] x [T] mm. Volume: [VOLUME] cm³
Miométrio: [homogêneo | heterogêneo]. Nódulos: [AUSENTES | descrever
localização, tipo (FIGO, se aplicável) e medidas].
Colo uterino: [aspecto]. Cistos de Naboth: [ausentes | presentes].

ENDOMÉTRIO
Espessura: [ESPESSURA] mm. Aspecto: [linear | trilaminar | homogêneo |
heterogêneo]. Cavidade: [livre | com coleção | com lesão focal: descrever].
Dispositivo intrauterino: [AUSENTE | PRESENTE, em topografia adequada?].

OVÁRIO DIREITO
Dimensões: [C] x [AP] x [T] mm. Volume: [VOLUME] cm³
Aspecto: [folículos presentes, N = [N] | sem folículos visíveis]
Lesões: [AUSENTES | descrever conteúdo, parede, septos,
componente sólido, Doppler e medidas].

OVÁRIO ESQUERDO
Dimensões: [C] x [AP] x [T] mm. Volume: [VOLUME] cm³
Aspecto: [folículos presentes, N = [N] | sem folículos visíveis]
Lesões: [AUSENTES | descrever].

FUNDO DE SACO E ANEXOS
Líquido livre: [AUSENTE | pequena quantidade fisiológica | descrever].
Tubas: [não individualizadas | dilatadas: descrever].

CONCLUSÃO
1. [ACHADO PRINCIPAL, respondendo à indicação]
2. [ACHADOS SECUNDÁRIOS RELEVANTES]
3. Lesão anexial: O-RADS US [CATEGORIA] | IOTA: [RESULTADO] | não se aplica.
Sugestão: [CORRELAÇÃO CLÍNICA | CONTROLE EM [PRAZO] | OUTRO MÉTODO DE IMAGEM].

[NOME DO MÉDICO] — CRM-[UF] [NÚMERO] — RQE [NÚMERO]

Checklist antes de assinar

• A indicação clínica e a DUM ou status menopausal estão no cabeçalho?
• Endométrio medido e interpretado de acordo com a fase?
• Toda lesão tem três medidas, conteúdo e Doppler descritos?
• A conclusão responde à pergunta do pedido em até cinco linhas?
• O sistema de classificação usado (O-RADS ou IOTA) está identificado?
• Nome, CRM e RQE conferem com o seu cadastro?

Perguntas frequentes

Preciso colocar a categoria O-RADS em todo laudo?

Só quando houver lesão anexial. Em ovários normais ou com achados fisiológicos, descreva e conclua sem categoria. A padronização e o léxico estão no material do American College of Radiology; verifique a versão vigente antes de adotar no seu serviço.

O laudo pode sugerir conduta?

Pode sugerir complementação por imagem ou controle, que faz parte do raciocínio do laudo de imagem. A decisão terapêutica fica com o médico assistente. Para regras de guarda e sigilo desses documentos, veja as orientações do CFM.

Como registro limitação técnica?

Escreva na seção de técnica, de forma direta (por exemplo, "avaliação limitada por útero com múltiplos miomas"), e repita na conclusão se isso alterar a confiabilidade do achado.

Quem faz muitos laudos por dia costuma perder tempo digitando as mesmas estruturas; a Solara ajuda a gerar o rascunho do documento a partir da consulta, e a revisão final continua sendo sua.