Modelo de laudo de pHmetria esofágica: estrutura completa

O laudo de pHmetria esofágica precisa dizer três coisas: em que condição o exame foi feito (com ou sem inibidor de bomba de prótons, cateter ou cápsula), o que foi medido e se houve correlação entre sintomas e refluxo. Abaixo, uma estrutura pronta para colar no seu sistema e preencher.

O que não pode faltar no laudo

Um laudo de pHmetria sem as condições do exame é difícil de interpretar por quem pede o exame. O mínimo útil:

• Identificação e solicitante, com data do exame e indicação clínica.
• Condição do paciente: em uso ou não de antissecretores, e quando foram suspensos. Isso muda o significado do resultado.
• Técnica: cateter transnasal ou cápsula, com ou sem impedância, posição do sensor em relação ao esfíncter esofágico inferior e como foi localizado (manometria prévia ou outro método).
• Duração do registro e tempo válido analisado.
• Parâmetros medidos, com referência ao critério adotado pelo serviço.
• Correlação de sintomas com índices de associação.
• Conclusão objetiva, sem prescrever conduta.

Modelo para copiar

LAUDO DE PHMETRIA ESOFÁGICA [COM / SEM IMPEDÂNCIA]

Paciente: [NOME]            Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]
Data do exame: [DD/MM/AAAA]   Médico solicitante: [NOME / CRM]

INDICAÇÃO CLÍNICA
[Ex.: pirose e regurgitação persistentes, sintomas atípicos, avaliação pré-operatória]

CONDIÇÕES DO EXAME
Antissecretor: [EM USO / SUSPENSO HÁ [N] DIAS / NÃO UTILIZA]
Outros medicamentos relevantes: [DESCREVER OU "NENHUM"]
Jejum: [SIM / NÃO]

TÉCNICA
Equipamento: [CATETER / CÁPSULA]
Canais de pH: [N]    Canais de impedância: [N]
Posicionamento do sensor distal: [N] cm acima do bordo superior do EEI
Método de localização do EEI: [MANOMETRIA / OUTRO]
Duração do registro: [N] horas    Tempo analisado: [N] horas
Intercorrências: [NENHUMA / DESCREVER]

RESULTADOS
Tempo de exposição ácida (pH < 4):
  Total: [%]   Ortostático: [%]   Supino: [%]
Número de episódios de refluxo: [N]
Episódios longos (> 5 min): [N]
Episódio mais longo: [N] min
Escore de DeMeester: [VALOR]  (se aplicável ao protocolo do serviço)
Impedância (se realizada): refluxos ácidos [N], fracamente ácidos [N],
  não ácidos [N]; refluxo proximal [N]
Valores de referência utilizados: [CITAR CRITÉRIO / CONSENSO ADOTADO]

CORRELAÇÃO COM SINTOMAS
Sintomas registrados: [PIROSE / REGURGITAÇÃO / DOR TORÁCICA / TOSSE / OUTRO]
Eventos sintomáticos: [N]
Índice de sintomas: [%]    Probabilidade de associação: [%]

CONCLUSÃO
[Exposição ácida ESOFÁGICA [AUMENTADA / NORMAL / LIMÍTROFE] nas condições do exame.
Correlação sintoma-refluxo [POSITIVA / NEGATIVA] para [SINTOMA].]

Observações: [LIMITAÇÕES, EX.: TEMPO DE REGISTRO CURTO, SENSOR DESLOCADO]

[NOME DO MÉDICO] — CRM-[UF] [NÚMERO]  |  RQE [NÚMERO, SE HOUVER]

Pontos que mais geram dúvida

Valores de referência

Cite sempre o critério que o serviço usa. Os limiares mudaram ao longo dos consensos internacionais e variam conforme o equipamento e a condição (com ou sem medicação). Por isso o modelo deixa um campo para o critério adotado em vez de fixar um número que pode ficar desatualizado.

Conclusão com ou sem terapêutica

O laudo descreve o achado. A conduta (manter, trocar ou suspender medicação, indicar cirurgia) pertence ao médico assistente. Escreva "exposição ácida aumentada nas condições do exame" e deixe a decisão para quem acompanha o paciente.

Registro curto ou com artefato

Se o tempo válido foi menor que o planejado, o paciente não registrou os eventos ou o sensor se deslocou, diga isso em Observações. Um resultado negativo em registro limitado tem peso diferente de um negativo em registro completo.

Checklist antes de assinar

• Condição de antissecretor registrada?
• Posição do sensor e método de localização descritos?
• Tempo total e tempo válido informados?
• Critério de referência citado?
• Correlação de sintomas preenchida (ou justificada a ausência)?
• Conclusão descreve o achado sem prescrever conduta?

Perguntas frequentes

O laudo de pHmetria precisa citar a suspensão do inibidor de bomba?

Sim. Resultado com e sem medicação responde a perguntas diferentes: o primeiro avalia a eficácia do controle do refluxo, o segundo confirma ou afasta a doença. Sem essa informação, quem lê não sabe qual pergunta o exame respondeu.

Preciso informar o escore de DeMeester?

Depende do protocolo do serviço e do que o solicitante espera. Se o seu serviço o calcula, informe junto com o tempo de exposição ácida e cite a referência.

Posso assinar um laudo de pHmetria sem ser gastroenterologista?

A regra de quem pode realizar e laudar procedimentos segue as normas do CFM e da especialidade. Para a regra atual, consulte o portal do CFM e o seu conselho regional.

Se você gasta tempo digitando laudos repetitivos, a Solara pode transformar o ditado do exame em um rascunho estruturado, que você revisa e assina.