Modelo de laudo de topografia de córnea: estrutura pronta
O laudo de topografia ou tomografia de córnea serve para documentar a forma da córnea de cada olho e sustentar decisões como adaptação de lentes, planejamento cirúrgico refrativo e seguimento de ectasias. Ele precisa ser comparável no tempo: mesmos parâmetros, mesma ordem, olho direito e esquerdo separados.
Topografia ou tomografia: o que muda no laudo
A topografia (disco de Plácido) analisa a superfície anterior. A tomografia (Scheimpflug, OCT de segmento anterior) também reconstrói a superfície posterior e mapeia a espessura. O laudo deve dizer qual tecnologia foi usada, porque os parâmetros disponíveis e os valores de referência dependem do equipamento.
Parâmetros a registrar por olho
| Bloco | O que registrar |
|---|---|
| Qualidade do exame | cobertura, centralização, índice de qualidade do equipamento |
| Curvatura anterior | ceratometria simulada (K1, K2, eixos), K máximo |
| Astigmatismo | magnitude, eixo, padrão (simétrico, assimétrico, em gravata) |
| Paquimetria | espessura central e ponto mais fino, com localização |
| Elevação | mapas anterior e posterior, em relação à esfera de referência do equipamento |
| Índices | os índices de risco ou de ectasia fornecidos pelo equipamento |
| Superfície posterior | quando tomográfico: curvatura e elevação posterior |
Registre os valores como o aparelho os fornece e cite o equipamento e o software. Pontos de corte variam entre fabricantes, então o laudo deve ser interpretado dentro do padrão do próprio equipamento.
Modelo de laudo para copiar
TOPOGRAFIA / TOMOGRAFIA DE CÓRNEA
Paciente: [NOME] Data de nascimento: [DD/MM/AAAA] Data do exame: [DD/MM/AAAA]
Médico solicitante: [NOME DO SOLICITANTE]
Indicação: [INDICAÇÃO – ex.: avaliação pré-operatória, suspeita de ectasia, seguimento]
Equipamento / método: [EQUIPAMENTO, SOFTWARE E TECNOLOGIA]
Uso de lente de contato: [NÃO / SIM – TIPO E TEMPO DE SUSPENSÃO]
OLHO DIREITO
Qualidade do exame: [ADEQUADA / LIMITADA – MOTIVO]
Ceratometria: K1 [K1] D em [EIXO1]°; K2 [K2] D em [EIXO2]°; K máx [KMAX] D
Astigmatismo corneano: [MAGNITUDE] D, padrão [PADRÃO]
Paquimetria: central [CENTRAL] µm; ponto mais fino [FINO] µm em [LOCALIZAÇÃO]
Elevação anterior: [VALOR / ACHADO] Elevação posterior: [VALOR / ACHADO]
Índices do equipamento: [ÍNDICES E CLASSIFICAÇÃO FORNECIDA]
Descrição: [DESCRIÇÃO LIVRE DO MAPA]
OLHO ESQUERDO
(repetir os mesmos campos)
COMPARAÇÃO COM EXAME ANTERIOR
[Sem exame anterior disponível / Exame de [DATA]: alterações em [PARÂMETROS], de [VALOR] para [VALOR]]
CONCLUSÃO
OD: [CONCLUSÃO – ex.: topografia dentro do padrão do equipamento / achados sugestivos de ectasia]
OE: [CONCLUSÃO]
Sugere-se correlação clínica e conduta a critério do médico assistente.
[NOME DO MÉDICO] – CRM-[UF] [NÚMERO] – RQE [NÚMERO, SE HOUVER]
Cuidados de documentação
- Suspensão da lente de contato: lente mole ou rígida altera a superfície. Registre o uso e o tempo de suspensão, porque isso condiciona a confiabilidade do mapa.
- Exame limitado: se a qualidade foi ruim, escreva. Um mapa com falhas de cobertura não deve ser concluído como normal.
- Comparação: em seguimento de ectasia, o dado útil é a variação, não o valor isolado. Indique o exame de comparação e o equipamento dele.
- Linguagem da conclusão: descreva "achados sugestivos de" e deixe o diagnóstico para a integração com o exame clínico.
Perguntas frequentes
O laudo pode afirmar ceratocone?
O exame fornece achados compatíveis; o diagnóstico é clínico e integra biomicroscopia, refração e outros dados. No laudo, prefira "achados sugestivos de ectasia" com os parâmetros que os sustentam.
Preciso laudar os dois olhos separadamente?
Sim. Cada olho tem seu bloco completo, e a conclusão também é por olho. Isso evita ambiguidade quando há assimetria.
Posso comparar exames de equipamentos diferentes?
Com cautela. Valores de curvatura e elevação podem divergir entre tecnologias; se a comparação for inevitável, registre essa limitação no laudo.
Com a Solara você grava a consulta e gera a anamnese e o resumo oftalmológico estruturados, para o laudo do exame entrar num prontuário já organizado.