Modelo de laudo de ultrassom morfológico obstétrico

O laudo do ultrassom morfológico obstétrico precisa mostrar que cada sistema fetal foi avaliado, não só listar as alterações. Um bom laudo diz o que foi visto como normal, o que não pôde ser avaliado e o que foi encontrado de alterado. O modelo abaixo segue a lógica de uma varredura anatômica por sistemas.

Estrutura do laudo

1. Identificação e dados obstétricos: idade gestacional por DUM e/ou ultrassom anterior, tipo de gestação (única ou múltipla), indicação.
2. Via e condições técnicas: via abdominal ou transvaginal, e limitações (posição fetal, panículo adiposo materno, oligoâmnio).
3. Biometria e peso estimado: diâmetro biparietal, circunferências cefálica e abdominal, comprimento do fêmur, com a tabela de referência utilizada e percentil. Copie dos dados do aparelho.
4. Vitalidade: presença de atividade cardíaca e movimentos fetais, frequência cardíaca.
5. Anatomia por sistemas: crânio e encéfalo, face, coluna, tórax e coração, parede abdominal, trato gastrointestinal, sistema urinário, membros e genitália quando solicitada.
6. Anexos: placenta (localização, aspecto), cordão umbilical (número de vasos), líquido amniótico (qualitativo e/ou índice).
7. Colo uterino, quando medido.
8. Conclusão: idade gestacional, adequação do crescimento, achados relevantes e limitações.

Modelo para copiar

ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA

Paciente: [NOME]   Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]
Data do exame: [DD/MM/AAAA]   Solicitante: [NOME DO MÉDICO]
Indicação: [ROTINA PRÉ-NATAL / OUTRA: ___]
DUM: [DD/MM/AAAA]   IG pela DUM: [__s__d]   IG por ultrassom prévio: [__s__d]
Gestação: [ÚNICA / MÚLTIPLA — CORIONICIDADE: ___]
Via: [ABDOMINAL / TRANSVAGINAL]   Condições técnicas: [ADEQUADAS / LIMITADAS POR ___]

APRESENTAÇÃO E VITALIDADE
Apresentação: [CEFÁLICA / PÉLVICA / TRANSVERSA]
Atividade cardíaca: [PRESENTE]   FC: [___] bpm   Movimentos fetais: [PRESENTES]

BIOMETRIA (tabela de referência: [___])
DBP [___] mm · CC [___] mm · CA [___] mm · CF [___] mm
Peso fetal estimado: [___] g — percentil [___]
IG biométrica: [__s__d]

ANATOMIA FETAL
Crânio e encéfalo: [DESCREVER / SEM ALTERAÇÕES / NÃO VISUALIZADO ADEQUADAMENTE]
Face: [DESCREVER]
Coluna: [DESCREVER]
Tórax e coração (4 câmaras e vias de saída): [DESCREVER]
Parede abdominal e inserção do cordão: [DESCREVER]
Estômago, rins e bexiga: [DESCREVER]
Membros: [DESCREVER]
Genitália (se solicitada): [DESCREVER]

ANEXOS
Placenta: localização [___]; aspecto [___]
Cordão umbilical: [3 VASOS / OUTRO]
Líquido amniótico: [NORMAL / DIMINUÍDO / AUMENTADO] — ILA/maior bolsão: [___]
Colo uterino (se medido): [___] mm

CONCLUSÃO
Gestação [ÚNICA/MÚLTIPLA], feto [VIVO], com IG ultrassonográfica de [__s__d].
Crescimento fetal [ADEQUADO PARA A IG / ALTERADO: ___].
Morfologia fetal: [SEM ALTERAÇÕES DETECTÁVEIS NESTE EXAME / ACHADOS: ___].
Limitações: [ESTRUTURAS NÃO AVALIADAS E MOTIVO].
Observação: a ausência de achados não exclui anomalias não detectáveis pelo método.
Sugestão: [CORRELAÇÃO CLÍNICA / EXAME COMPLEMENTAR / REAVALIAÇÃO EM __ SEMANAS]

[NOME DO MÉDICO] — CRM-[UF] [NÚMERO] — RQE [NÚMERO]

Como escrever bem a conclusão

Seja explícito sobre as estruturas que não foram bem visualizadas e recomende reavaliação quando fizer sentido. É melhor "coluna: segmento sacral não avaliado por posição fetal" do que "coluna sem alterações" quando você não viu tudo.

Inclua a frase de limitação do método. O ultrassom tem sensibilidade variável conforme a anomalia, a idade gestacional e as condições técnicas, e o laudo deve refletir isso sem alarmar nem tranquilizar além do que o exame permite.

Erros comuns

• Não informar a tabela de referência da biometria, o que impede comparar com exames seguintes.
• Datar a gestação só pela biometria do terceiro trimestre, ignorando datação anterior.
• Descrever o coração apenas como "normal" sem registrar que quatro câmaras e vias de saída foram avaliados.
• Esquecer o número de vasos do cordão.

Perguntas frequentes

O laudo deve citar o sexo fetal?

Só quando houver solicitação ou rotina do serviço para isso. Registre o dado de forma objetiva e, se a visualização for limitada, diga.

Como registro uma suspeita de malformação?

Descreva o achado objetivamente (estrutura, lateralidade, medidas) e recomende avaliação em serviço de medicina fetal. A comunicação à gestante deve seguir o fluxo do seu serviço, fora do texto do laudo.

Preciso arquivar as imagens?

Sim, em geral as imagens representativas compõem o registro do exame. Defina com o seu serviço o formato e o prazo de guarda, em linha com as regras de prontuário do CFM.

Menos tempo digitando laudos

A Solara pode gerar o rascunho dos documentos clínicos a partir da conversa do atendimento para você revisar e assinar.