Modelo de laudo de videofluoroscopia da deglutição: pronto
O laudo de videofluoroscopia da deglutição precisa registrar, por consistência de alimento, o que acontece nas fases oral e faríngea, se houve penetração laríngea ou aspiração e se o paciente reagiu. Abaixo está uma estrutura para copiar e adaptar.
O que o laudo precisa mostrar
A videofluoroscopia é um exame dinâmico. O laudo só é útil para a equipe (médico assistente, fonoaudiólogo, nutrição) se disser com clareza:
- Qual consistência e qual volume foram testados, em que ordem.
- Qual fase da deglutição está alterada.
- Se houve penetração ou aspiração, e se a aspiração foi silente (sem tosse).
- Se manobras ou ajustes de postura melhoraram o resultado.
- Qual consistência foi segura e qual não foi.
Estrutura por consistência
| Consistência | Volume testado | Fase oral | Fase faríngea | Penetração/aspiração |
|---|---|---|---|---|
| Líquida | [VOLUME] | [ACHADO] | [ACHADO] | [AUSENTE / PENETRAÇÃO / ASPIRAÇÃO] |
| Néctar/pastosa fina | [VOLUME] | [ACHADO] | [ACHADO] | [ ] |
| Pastosa | [VOLUME] | [ACHADO] | [ACHADO] | [ ] |
| Sólida | [PORÇÃO] | [ACHADO] | [ACHADO] | [ ] |
Use as denominações de consistência do protocolo adotado no seu serviço e mantenha-as em todos os laudos.
Modelo copiável
VIDEOFLUOROSCOPIA DA DEGLUTIÇÃO
Paciente: [NOME] Data: [DATA]
Solicitante: [MÉDICO SOLICITANTE]
Indicação: [SUSPEITA DE DISFAGIA / ENGASGOS / PNEUMONIAS DE REPETIÇÃO / AVALIAÇÃO PÓS-AVC]
Técnica: fluoroscopia em perfil [E ANTEROPOSTERIOR, SE REALIZADA], com contraste [TIPO] nas consistências [LISTAR]. Posição: [SENTADO / ADAPTADA].
Colaboração do paciente: [BOA / LIMITADA].
FASE ORAL:
Vedamento labial: [ADEQUADO / INADEQUADO]. Preparo e organização do bolo: [ADEQUADOS / ALTERADOS]. Ejeção oral: [NORMAL / LENTA / COM RESÍDUO]. Escape posterior precoce: [AUSENTE / PRESENTE].
FASE FARÍNGEA:
Disparo da deglutição: [NORMAL / ATRASADO]. Elevação e anteriorização laríngea: [ADEQUADAS / REDUZIDAS]. Fechamento do vestíbulo laríngeo: [COMPLETO / INCOMPLETO]. Abertura do esfíncter esofágico superior: [ADEQUADA / REDUZIDA]. Resíduos em valécula/seios piriformes: [AUSENTES / PRESENTES: QUANTIDADE].
SEGURANÇA DA VIA AÉREA:
Penetração laríngea: [AUSENTE / PRESENTE: CONSISTÊNCIA, MOMENTO].
Aspiração: [AUSENTE / PRESENTE: CONSISTÊNCIA, MOMENTO]. Reflexo de tosse: [PRESENTE / AUSENTE (ASPIRAÇÃO SILENTE)].
MANOBRAS/AJUSTES TESTADOS: [NENHUMA / DESCREVER E RESULTADO].
ESCALA ADOTADA PELO SERVIÇO (SE HOUVER): [NOME DA ESCALA E PONTUAÇÃO].
CONCLUSÃO:
[DEGLUTIÇÃO FUNCIONAL / DISFAGIA OROFARÍNGEA DE GRAU ___, COM ASPIRAÇÃO PARA CONSISTÊNCIA ___].
Consistências seguras no momento do exame: [LISTAR]. Sugere-se acompanhamento fonoaudiológico e correlação clínica.
[NOME DO MÉDICO] — CRM [NÚMERO]/[UF] — RQE [NÚMERO, SE HOUVER]
Pontos de atenção
- Registre a dose/tempo de fluoroscopia conforme a rotina do serviço.
- Anexe ou referencie a gravação do exame, que é parte da documentação.
- Descreva a aspiração silente de forma explícita: é o achado que mais muda o encaminhamento.
Perguntas frequentes
O laudo deve recomendar a dieta do paciente?
A conclusão informa quais consistências foram seguras durante o exame. A definição da dieta e das condutas fica com a equipe assistente, em correlação clínica.
Qual a diferença entre penetração e aspiração no laudo?
Penetração é a entrada de material no vestíbulo laríngeo acima das pregas vocais; aspiração é a passagem abaixo das pregas. Registre sempre qual ocorreu, em qual consistência e se houve limpeza espontânea.
Posso usar uma escala de gravidade?
Sim, desde que seja a adotada pelo seu serviço e citada no laudo pelo nome, para que quem lê saiba como interpretar a pontuação.
Documentação mais rápida
Para não reescrever a estrutura a cada exame, mantenha o modelo salvo e dite só os achados; a Solara organiza a fala em documento estruturado que você revisa antes de assinar.