Modelo de laudo de nasofibrolaringoscopia: estrutura completa

O laudo de nasofibrolaringoscopia descreve, região por região, o que foi visto da cavidade nasal à laringe, e conclui de forma objetiva para o médico solicitante. A estrutura abaixo segue o trajeto do aparelho, o que evita esquecer um segmento e facilita a leitura por quem pediu o exame.

Como organizar o laudo

Siga a ordem do exame: fossas nasais, rinofaringe, orofaringe e hipofaringe, laringe. Dentro da laringe, descreva supraglote, glote (pregas vocais e mobilidade) e subglote visível. Registre também as condições técnicas, pois elas explicam limitações do achado:

• Indicação clínica: rouquidão, disfagia, globus, obstrução nasal, epistaxe, controle pós-operatório, entre outras.
• Preparo: uso de anestésico tópico e vasoconstritor, com o produto usado.
• Equipamento e via: fibroscópio ou videolaringoscópio, narina utilizada.
• Tolerância e intercorrências: facilita o seguimento e protege o registro.
• Registro de imagens: se houve captura de fotos ou vídeo e quantas imagens foram anexadas.

Modelo para copiar

LAUDO DE NASOFIBROLARINGOSCOPIA

Paciente: [NOME]          Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]
Data do exame: [DD/MM/AAAA]   Solicitante: [NOME / CRM]

INDICAÇÃO CLÍNICA
[Ex.: disfonia há [N] semanas, investigação de globus faríngeo]

TÉCNICA
Anestesia tópica: [PRODUTO / NÃO UTILIZADA]
Vasoconstritor tópico: [PRODUTO / NÃO UTILIZADO]
Aparelho: [FIBROSCÓPIO FLEXÍVEL / VIDEOLARINGOSCÓPIO]
Via de acesso: [FOSSA NASAL DIREITA / ESQUERDA]
Tolerância: [BOA / REGULAR / LIMITADA POR REFLEXO DE VÔMITO]
Registro de imagens: [SIM, [N] IMAGENS / NÃO]

ACHADOS
Fossas nasais: [SEPTO, CONCHAS, MUCOSA, SECREÇÃO, MEATOS, MASSAS]
Rinofaringe: [OSTIO DA TUBA, ADENOIDE/TECIDO LINFOIDE, MASSAS]
Orofaringe: [BASE DE LÍNGUA, VALÉCULAS, TONSILAS]
Hipofaringe: [SEIOS PIRIFORMES, REGIÃO RETROCRICÓIDEA, ACÚMULO SALIVAR]
Supraglote: [EPIGLOTE, PREGAS ARIEPIGLÓTICAS, ARITENOIDES, BANDAS VENTRICULARES]
Glote:
  Pregas vocais: [COR, SUPERFÍCIE, BORDAS, LESÕES (LOCALIZAÇÃO E TAMANHO)]
  Mobilidade: [PRESERVADA / REDUZIDA À DIREITA / À ESQUERDA / AMBAS]
  Fechamento glótico: [COMPLETO / FENDA [TIPO]]
Subglote visível: [SEM ALTERAÇÕES / DESCREVER]
Edema/hiperemia difusa: [AUSENTE / LEVE / MODERADO / INTENSO]

CONCLUSÃO
[Ex.: Nódulo em terço médio de prega vocal [LADO]. Mobilidade laríngea preservada.]
[OU: Exame sem alterações nas estruturas avaliadas.]

Observações: [LIMITAÇÕES TÉCNICAS, SUGESTÃO DE COMPLEMENTAÇÃO SE JULGAR NECESSÁRIA]

[NOME DO MÉDICO] — CRM-[UF] [NÚMERO]  |  RQE [NÚMERO, SE HOUVER]

Dicas de redação

Descreva a lesão, não só nomeie

"Lesão nodular, [TAMANHO] mm, no terço médio da prega vocal [LADO], de superfície [LISA/IRREGULAR]" ajuda mais o assistente do que apenas "nódulo". Localização, tamanho aproximado e aspecto da superfície são os itens que mais mudam o seguimento.

Mobilidade é achado separado

Mobilidade das pregas vocais merece linha própria. Quando há alteração, o que se espera do laudo é lado e grau (reduzida ou ausente), sem inferir a causa.

Conclusão sem conduta

A conclusão resume os achados relevantes. Indicar tratamento ou prazo de retorno é papel do médico assistente, a não ser que você seja o próprio assistente e registre isso na evolução, em documento separado.

Checklist antes de assinar

• Indicação clínica preenchida?
• Anestésico e vasoconstritor registrados?
• Todas as regiões descritas, inclusive as sem alteração?
• Mobilidade e fechamento glótico informados?
• Lesões com localização, tamanho e aspecto?
• Limitações técnicas explicitadas?

Perguntas frequentes

Preciso anexar as imagens ao laudo?

Registrar imagens não substitui a descrição, mas ajuda no seguimento e na comparação com exames futuros. Se foram capturadas, informe no laudo e arquive junto ao prontuário conforme a sua política de guarda e a LGPD.

Exame normal precisa de descrição completa?

Sim. A descrição por região demonstra que cada segmento foi avaliado e dá base para comparação futura. Um "sem alterações" por região leva poucos segundos.

O paciente pode receber o laudo diretamente?

O paciente tem direito de acesso às informações do próprio prontuário. Para regras de acesso e sigilo, veja as orientações do CFM.

Se você digita laudos com a mesma estrutura todos os dias, a Solara pode gerar o rascunho a partir do que você dita durante o exame, para você revisar e assinar.