Modelo de relatório médico para o INSS: o que deve constar

O relatório médico para a perícia do INSS não é um atestado ampliado: o perito não avalia a doença em si, e sim a incapacidade laboral que ela gera. Um relatório que descreve o diagnóstico mas não traduz as limitações funcionais costuma ser pouco útil ao segurado. Abaixo, a estrutura do que precisa constar e um modelo copiável.

O que diferencia o relatório do atestado

O atestado afirma a necessidade de afastamento por um período. O relatório para perícia precisa fundamentar: detalha diagnóstico, evolução, tratamento em curso e, principalmente, como a condição limita as atividades de trabalho do paciente. É o nexo entre a doença e a incapacidade que dá peso ao documento.

Elementos essenciais

• Identificação completa do paciente e do médico (com CRM e especialidade).
• Diagnóstico com CID conferido.
• História clínica e evolução do quadro.
• Exames complementares que sustentam o diagnóstico.
• Tratamento realizado e em andamento, com resposta.
• Limitações funcionais descritas de forma concreta.
• Nexo com a atividade laboral do paciente.
• Estimativa de tempo de afastamento/recuperação, quando possível.
• Data, assinatura e carimbo.

Modelo de relatório médico para o INSS

RELATÓRIO MÉDICO

Ao Setor de Perícia Médica do INSS

Paciente: [nome completo]   Data de nascimento: [ / / ]
CPF: [ ]   Profissão/atividade habitual: [ ]

Atesto, para fins de avaliação pericial, que o(a) paciente acima
encontra-se sob meus cuidados, apresentando o quadro descrito a seguir.

Diagnóstico: [descrição] — CID-10: [código conferido]

História clínica e evolução:
[início dos sintomas, curso da doença, internações/cirurgias, evolução
sob tratamento]

Exames complementares relevantes:
[exame — data — achado principal]

Tratamento atual:
[medicações, terapias, fisioterapia, acompanhamento; resposta obtida]

Limitações funcionais:
[descrever de forma concreta — ex.: incapacidade de permanecer em pé por
período prolongado, de carregar peso acima de [X] kg, de realizar movimentos
repetitivos, restrição cognitiva/atencional, etc.]

Relação com a atividade laboral:
[de que modo as limitações impedem o exercício da função habitual de
[profissão], total ou parcialmente]

Prognóstico e tempo estimado de afastamento:
[recuperação esperada / quadro permanente / reavaliação em [período]]

Coloco-me à disposição para esclarecimentos.

[Cidade], [data]
______________________________
Dr(a). [nome] — CRM [UF] [número] — [especialidade]

Boas práticas

• Seja específico nas limitações. "Não pode trabalhar" diz pouco; "não consegue permanecer sentado por mais de 20 minutos sem dor incapacitante" diz muito.
• Confira o CID. Código errado enfraquece o documento e pode prejudicar o segurado.
• Não prometa resultado de benefício. A concessão é decisão do INSS; seu papel é descrever o quadro com honestidade técnica.

Perguntas frequentes

Preciso colocar o CID no relatório do INSS?

No relatório destinado à perícia, o CID é esperado e útil — o documento vai a outro médico, o perito. Isso difere do atestado entregue ao empregador, onde o CID só consta com autorização do paciente. Veja as regras em atestado com e sem CID.

O relatório garante o benefício?

Não. A decisão é da perícia do INSS. Um relatório bem fundamentado aumenta a clareza da avaliação, mas a conclusão sobre incapacidade cabe ao perito.

Reunir história, exames e limitações em um relatório consistente leva tempo — a Solara ajuda gerando um rascunho organizado a partir da consulta, que você revisa e ajusta antes de assinar.

Fonte: Cartilha de Perícia Médica do INSS (Ministério da Previdência Social)