Reconciliação medicamentosa: como documentar na prática
Reconciliação medicamentosa é o processo de comparar os medicamentos que o paciente já usava com os que estão sendo prescritos em cada transição de cuidado — internação, transferência de setor e alta — para identificar duplicidades, omissões e interações antes que virem erro. É um dos seis protocolos do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), e documentar mal esse processo é tão arriscado quanto não fazê-lo. Aqui está o que registrar e quando.
Por que reconciliar (e não só prescrever)
O Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, do Ministério da Saúde e da Anvisa, existe porque a maior parte dos erros de medicação em ambiente hospitalar acontece exatamente nas transições de cuidado — quando ninguém tem o quadro completo do que o paciente já usava antes de entrar no seu setor. Reconciliar é comparar essa lista prévia com a nova prescrição e decidir, para cada item, se ele continua, muda ou some — e por quê.
Quando fazer
- Na admissão hospitalar (nas primeiras 24h, idealmente antes da primeira prescrição)
- Na transferência entre setores (enfermaria → UTI, UTI → enfermaria)
- Na alta hospitalar, antes de entregar a prescrição de saída
- Em qualquer troca de equipe responsável que mude a conduta medicamentosa
O que registrar
A reconciliação não é só "atualizar a prescrição" — é deixar registrado o raciocínio por trás de cada decisão. O artefato abaixo serve como estrutura mínima de documentação:
| Medicamento em uso antes | Dose/via/horário referidos | Decisão nesta transição | Justificativa |
|---|---|---|---|
| [NOME DO MEDICAMENTO] | [DOSE — VIA — HORÁRIO] | Mantido / Suspenso / Ajustado / Substituído | [MOTIVO CLÍNICO OU LOGÍSTICO DA DECISÃO] |
Preencha uma linha por medicamento de uso contínuo relatado pelo paciente, acompanhante ou trazido por documento externo (receita, embalagem, relatório de alta anterior). Se a fonte da informação for só o relato verbal do paciente, registre isso — "conforme relato do paciente" muda o peso da informação para quem lê depois.
Fontes de informação para montar a lista prévia
- Entrevista com o paciente ou acompanhante
- Embalagens ou receitas trazidas na admissão
- Prontuário eletrônico prévio, se houver histórico no mesmo serviço
- Relatório de alta de internação anterior
- Contato com a farmácia onde o paciente compra habitualmente, em caso de dúvida relevante
Quando a informação de fontes diferentes diverge, registre a divergência em vez de escolher uma versão silenciosamente — isso protege a decisão clínica e orienta quem reavaliar o caso depois.
Erros de documentação que anulam a reconciliação
- Copiar a lista de medicamentos de uma reconciliação anterior sem confirmar se ainda está atual
- Registrar "manteve medicações de uso domiciliar" sem listar quais
- Não datar/assinar a reconciliação como evento distinto da evolução do dia
- Reconciliar só na admissão e pular a etapa da alta, que é onde a maioria das discrepâncias chega ao paciente
Perguntas frequentes
Reconciliação medicamentosa é a mesma coisa que revisão de prescrição?
Não. A revisão de prescrição avalia doses, interações e adequação clínica do que já está prescrito. A reconciliação compara o que o paciente já usava com o que está sendo prescrito agora, em um momento específico de transição de cuidado.
Quem pode fazer a reconciliação: só o médico?
O processo costuma ser multiprofissional, com participação de farmacêutico quando disponível. Mas a decisão sobre manter, suspender ou ajustar cada medicamento — e o registro dessa decisão — é ato médico.
Preciso reconciliar mesmo se o paciente não tem nenhuma medicação de uso contínuo?
Sim, documentar "sem medicações de uso contínuo confirmado com o paciente" também é reconciliação — evita que alguém assuma erroneamente que a informação não foi verificada.
Levantar a lista de medicamentos em uso, decisão por decisão, é o tipo de registro que rouba tempo de consulta sem parecer clínico — a Solara transcreve a conversa com o paciente e ajuda a estruturar esse tipo de informação direto na documentação, sem retrabalho manual.
Fonte: Anvisa — Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos