Lesão por pressão: como documentar e notificar

Lesão por pressão (o termo que substituiu "escara" e "úlcera de decúbito" na nomenclatura atual) aparece em auditoria de duas formas: como evento de segurança do paciente a ser prevenido, e como falha de registro quando o prontuário não mostra que a equipe avaliou o risco antes de a lesão surgir. O problema raramente é a lesão em si — é a ausência de prova de que o protocolo foi seguido.

O que o protocolo nacional exige ter documentado

A prevenção de lesão por pressão é um dos protocolos do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), com orientações técnicas publicadas pela Anvisa em parceria com o Ministério da Saúde e a Fiocruz. O núcleo do que precisa constar no prontuário:

• Avaliação de risco na admissão, com escala validada (a mais usada é a Escala de Braden) e reavaliação em mudanças de quadro clínico ou de mobilidade.
• Inspeção da pele documentada nos pontos de maior pressão (região sacral, calcâneos, trocânteres, occipital em pediatria), não apenas "pele íntegra" genérico.
• Medidas preventivas aplicadas — mudança de decúbito, superfície de redistribuição de pressão, proteção de proeminências ósseas — e não só prescritas.
• Estadiamento correto no momento em que a lesão é identificada, e reavaliação evolutiva.

Estadiamento: o que precisa constar no registro

Categoria	O que caracteriza
Estágio 1	Pele íntegra, eritema não branqueável à digitopressão
Estágio 2	Perda parcial da espessura da pele, leito rosado/vermelho, sem esfacelo
Estágio 3	Perda total da espessura, tecido subcutâneo visível, pode haver esfacelo
Estágio 4	Perda total de tecido com exposição de fáscia, músculo, tendão ou osso
Lesão tissular profunda	Área de descoloração persistente vermelho-escura, marrom ou púrpura, pele intacta ou não
Não classificável	Leito da lesão obscurecido por esfacelo ou escara — estágio real não determinável até desbridamento

Registrar "lesão por pressão" sem estágio, sem localização e sem medida não sustenta auditoria nem defesa em processo — é a informação clínica mínima que confirma que houve avaliação, não só constatação.

Nota de evento (artefato para copiar)

NOTA DE EVENTO — LESÃO POR PRESSÃO

Paciente: [NOME] | Leito: [NÚMERO] | Data/hora da identificação: [DATA E HORA]
Registrado por: [NOME / FUNÇÃO]

AVALIAÇÃO DE RISCO
Escala aplicada: [BRADEN — PONTUAÇÃO] | Data da última reavaliação: [DATA]
Fatores de risco presentes: [MOBILIDADE REDUZIDA / INCONTINÊNCIA / DESNUTRIÇÃO / OUTRO]

CARACTERIZAÇÃO DA LESÃO
Localização: [REGIÃO ANATÔMICA]
Estágio/categoria: [1 / 2 / 3 / 4 / TISSULAR PROFUNDA / NÃO CLASSIFICÁVEL]
Dimensões: comprimento [ ] cm × largura [ ] cm × profundidade [ ] cm
Leito da lesão: [DESCREVER — tecido de granulação, esfacelo, necrose]
Exsudato: [AUSENTE / SEROSO / PURULENTO — quantidade]
Dor associada: [SIM / NÃO — descrever]

CONDUTA
Medida preventiva/terapêutica adotada: [DESCREVER]
Curativo indicado: [TIPO — conforme protocolo da instituição]
Especialidade acionada: [ENFERMAGEM ESTOMATERAPIA / CIRURGIA PLÁSTICA / OUTRA]

COMUNICAÇÃO E NOTIFICAÇÃO
Médico assistente comunicado: [NOME / HORÁRIO]
Núcleo de segurança do paciente notificado: [SIM, PROTOCOLO Nº / PENDENTE]
Lesão presente na admissão ou adquirida na internação: [ADMISSÃO / INTRA-HOSPITALAR]

Assinatura: [NOME / CRM]

Quando notificar, e por quê a distinção "admissão x intra-hospitalar" importa

Lesão já presente na admissão é achado a ser registrado no exame inicial — não é evento adverso da internação atual. Lesão que surge durante a internação, especialmente em estágio 2 ou mais avançado, entra no fluxo de notificação de evento adverso do núcleo de segurança do paciente da instituição, que decide o encaminhamento à vigilância sanitária conforme critério de dano. Documentar essa distinção logo na identificação da lesão evita discussão retroativa sobre responsabilidade.

Erros que pesam contra o médico depois

• Descrever a lesão sem estágio definido ("lesão na região sacral" sem categoria).
• Não registrar a escala de risco e a pontuação na admissão — sem isso, não há como provar que a avaliação inicial ocorreu.
• Medir a lesão "a olho" sem dimensões registradas, dificultando comparar evolução.
• Deixar de registrar se a lesão já existia na admissão, o que muda inteiramente a responsabilidade pelo evento.

Perguntas frequentes

Toda lesão por pressão precisa ser notificada à vigilância sanitária?

O critério de notificação externa é definido pelo núcleo de segurança do paciente da instituição, geralmente vinculado à gravidade e ao fato de ser intra-hospitalar. A documentação no prontuário, porém, é sempre obrigatória, independente do encaminhamento externo.

Quem faz a avaliação de risco: só a enfermagem?

A aplicação da escala costuma ser rotina de enfermagem, mas a responsabilidade pela avaliação clínica do paciente — e pelo registro médico da conduta diante de uma lesão já instalada — é compartilhada com o médico assistente.

Lesão presente na admissão isenta a equipe de responsabilidade?

Isenta da origem da lesão, mas não do dever de tratar e de monitorar a evolução — e o registro claro de "presente na admissão" é o que protege a equipe de ser responsabilizada por algo que não causou.

Preencher nota de evento estruturada no meio de um plantão corrido é onde a papelada mais atrasa a assistência; a Solara grava a avaliação clínica falada à beira do leito e organiza no formato que a instituição usa, sem tirar o médico do paciente.

Fontes: Anvisa — Práticas seguras para prevenção de Lesão por Pressão (Nota Técnica GVIMS/GGTES), gov.br — Protocolos de Segurança do Paciente.