Queda de paciente internado: como documentar o evento

Paciente internado que cai no quarto ou no banheiro gera duas obrigações imediatas: cuidar clinicamente e documentar direito. O registro maltraído é o que mais aparece contra o médico depois, em auditoria interna ou processo — não porque a queda em si seja erro, mas porque faltou prova de que o protocolo foi seguido.

O que o protocolo de prevenção de quedas exige ter registrado

O Protocolo de Prevenção de Quedas do Ministério da Saúde/Anvisa, parte do Programa Nacional de Segurança do Paciente, pede que cada internação tenha avaliação de risco de queda documentada na admissão e reavaliada em mudanças de quadro clínico. Quando a queda acontece, o registro do evento em si precisa constar separadamente da evolução clínica de rotina.

Estrutura da nota de evento (artefato)

NOTA DE EVENTO — QUEDA DE PACIENTE INTERNADO

Paciente: [NOME] | Leito: [NÚMERO] | Data/hora da queda: [DATA E HORA]
Data/hora do registro: [DATA E HORA] | Registrado por: [NOME / FUNÇÃO]

CIRCUNSTÂNCIA
Local: [QUARTO / BANHEIRO / CORREDOR]
Atividade no momento: [DEAMBULANDO / SAINDO DO LEITO / TRANSFERÊNCIA]
Testemunhado por profissional: [SIM / NÃO]
Grades do leito: [ELEVADAS / ABAIXADAS]
Dispositivo de contenção em uso: [SIM / NÃO / QUAL]
Escala de risco de queda vigente: [ESCALA E PONTUAÇÃO — ex. Morse]

AVALIAÇÃO IMEDIATA PÓS-QUEDA
Nível de consciência: [DESCREVER]
Sinais vitais: PA [ ] FC [ ] FR [ ] SatO2 [ ]
Lesão aparente: [NENHUMA / DESCRITA — local e tipo]
Exame físico direcionado: [DESCREVER]
Conduta imediata: [OBSERVAÇÃO / EXAME DE IMAGEM SOLICITADO / OUTRA]

COMUNICAÇÃO
Médico assistente comunicado: [NOME / HORÁRIO]
Familiar/responsável comunicado: [NOME / HORÁRIO]
Notificação ao núcleo de segurança do paciente: [SIM, PROTOCOLO Nº / PENDENTE]

Assinatura: [NOME / CRM]

Depois de documentar o evento: notificar

Além da nota no prontuário, o evento entra no fluxo interno de notificação de eventos adversos do hospital — em geral ao Núcleo de Segurança do Paciente, que decide se o caso vai para o NOTIVISA (Anvisa) como evento com dano. Preencher a nota de evento não substitui essa notificação; são registros complementares com finalidades diferentes (prontuário = cuidado do paciente; notificação = vigilância sanitária).

Erros que pesam contra o médico depois

• Registrar a queda só na evolução de rotina, sem nota específica com hora exata.
• Não descrever o estado das grades do leito e da escala de risco vigente no momento da queda.
• Deixar de registrar o horário em que o médico assistente foi avisado.
• Fechar a nota sem reavaliação de risco pós-evento (toda queda deve gerar nova pontuação na escala).

Perguntas frequentes

Toda queda precisa ser notificada ao NOTIVISA?

As quedas com dano relevante em serviços de saúde entram no fluxo de notificação de eventos adversos; o núcleo de segurança do paciente da instituição define o critério e o canal — geralmente o NOTIVISA para eventos com dano.

Quem deve assinar a nota de evento?

Quem presta o primeiro atendimento pós-queda — geralmente enfermagem no momento imediato, com registro médico complementar da avaliação clínica e conduta.

A ausência de lesão dispensa o registro?

Não. Mesmo sem lesão aparente, o evento deve ser documentado e a escala de risco reavaliada — algumas lesões só aparecem horas depois.

Menos tempo digitando nota de evento sobra pra reavaliar o paciente — e é aí que um escriba de IA como a Solara ajuda: grava a avaliação clínica falada à beira do leito e organiza no modelo que a instituição usa.