Modelo de anamnese em angiologia: roteiro com CEAP e ITB

A anamnese vascular precisa separar dois sistemas com apresentações opostas — doença arterial (dor que piora com esforço, some no repouso) e doença venosa (peso e edema que pioram com o dia, aliviam elevando a perna) — porque a investigação e os achados de exame físico seguem lógicas diferentes. Este roteiro cobre os dois.

Fatores de risco cardiovascular

Tabagismo (carga em maços-ano), diabetes, hipertensão, dislipidemia, obesidade, sedentarismo e história familiar de doença arterial precoce entram sempre — são os principais determinantes de doença arterial periférica.

Sintomas venosos

Pergunte por peso e cansaço nas pernas ao final do dia, edema (uni ou bilateral, horário de piora), varizes visíveis (tempo de evolução, progressão), prurido, hiperpigmentação, e história de úlcera ativa ou cicatrizada. Investigue também episódios prévios de trombose venosa profunda (TVP), cirurgias vasculares anteriores e uso de meia de compressão.

Sintomas arteriais

O sintoma-chave é a claudicação intermitente: dor, câimbra ou fadiga muscular desencadeada por caminhada, que alivia com o repouso em poucos minutos. Registre a distância que o paciente caminha até doer (claudicação a X metros) — é a métrica que permite comparar evolução entre consultas. Pergunte também por dor em repouso (sinal de doença mais avançada), feridas que não cicatrizam e alterações de cor/temperatura nas extremidades.

Exame físico dirigido

• Inspeção: coloração, trofismo, presença de varizes, edema, úlceras (localização ajuda a diferenciar etiologia — maleolar medial sugere venosa, região distal/pontas de dedos sugere arterial).
• Palpação de pulsos: femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso, bilateralmente, com escala (0 ausente, 1+ diminuído, 2+ normal).
• Ausculta de sopros em trajeto arterial, quando indicado.
• Cálculo do Índice Tornozelo-Braço (ITB) quando houver suspeita de doença arterial: divide-se a PAS mais alta do tornozelo pela PAS mais alta do braço. Valor de referência normal aproximado é entre 0,9 e 1,3; valores abaixo de 0,9 sugerem doença arterial periférica, com gradação de gravidade conforme o valor obtido.
• Classificação CEAP para doença venosa (Clínica, Etiológica, Anatômica, Patofisiológica) — a parte clínica (C0 a C6) é a mais usada no dia a dia, do sem sinais visíveis (C0) até úlcera ativa (C6).

Modelo de roteiro para copiar

ANAMNESE — ANGIOLOGIA / CIRURGIA VASCULAR

IDENTIFICAÇÃO: [nome, idade, sexo]

QUEIXA PRINCIPAL: [motivo da consulta em palavras do paciente]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
- Predomínio venoso ou arterial: [descrever]
- Sintomas venosos: peso/cansaço [ ] edema [ ] varizes [ ] prurido [ ]
  hiperpigmentação [ ] úlcera atual/prévia [ ]
- Sintomas arteriais: claudicação intermitente [ ] distância: [___m]
  dor em repouso [ ] ferida não cicatrizante [ ] alteração de cor/temperatura [ ]
- Tempo de evolução: [___]
- Fatores de piora/melhora: [___]

ANTECEDENTES:
- TVP prévia: [sim/não — data, membro, tratamento]
- Cirurgia vascular prévia: [___]
- Tabagismo: [maços-ano] | Diabetes: [___] | HAS: [___] | Dislipidemia: [___]
- Sedentarismo / imobilização prolongada / viagens longas recentes: [___]
- Uso de meia de compressão: [___]

HISTÓRIA FAMILIAR: [doença arterial precoce, TVP, varizes]

EXAME FÍSICO:
- Inspeção: [coloração, trofismo, varizes, edema — localização e grau]
- Pulsos (0/1+/2+): femoral D/E [__] poplíteo D/E [__]
  tibial posterior D/E [__] pedioso D/E [__]
- ITB: D [____]  E [____]
- CEAP (se venoso): C[_] E[_] A[_] P[_]
- Úlcera (se presente): localização, bordas, leito, perimedida

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: [___]

CONDUTA: [exames complementares solicitados, encaminhamento, retorno]

Perguntas frequentes

Quando o ITB deve ser calculado na consulta?

Sempre que houver suspeita clínica de doença arterial periférica — claudicação, pulsos diminuídos, fatores de risco importantes associados a queixa de dor nos membros inferiores, ou paciente diabético com mais de 50 anos mesmo assintomático.

A classificação CEAP substitui a descrição livre no prontuário?

Não — ela complementa. A CEAP padroniza a gravidade para comparação entre consultas e para justificar conduta/encaminhamento, mas a descrição da lesão e dos sintomas continua necessária.

Doença venosa e arterial podem coexistir?

Sim, principalmente em pacientes idosos e diabéticos, e isso muda a conduta (por exemplo, terapia compressiva é contraindicada quando há doença arterial significativa associada). Por isso vale sempre pesquisar os dois sistemas na mesma anamnese.

Roteiros como este ficam mais rápidos de preencher quando a consulta é gravada e a anamnese sai pronta no formato certo — é o que a Solara faz, transformando a consulta gravada em documentação estruturada.