Modelo de anamnese em ortopedia pediátrica: roteiro pronto

Em ortopedia pediátrica, quem relata é o responsável, e quem examina é você, com uma criança que muitas vezes não coopera. A anamnese precisa capturar história perinatal, desenvolvimento motor e a queixa em termos funcionais. O roteiro abaixo é um modelo de documentação para copiar e adaptar.

Princípios do registro

Anote quem informa a história e qual a relação com a criança. Registre a idade em anos e meses para crianças pequenas, porque a faixa etária muda a leitura da queixa. Descreva a marcha e o comportamento da criança durante a consulta, e não só o relato dos pais.

Quando houver suspeita de lesão não compatível com o mecanismo relatado, documente literalmente o relato, sem interpretar, e siga o fluxo de notificação do seu serviço.

Modelo para copiar

IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME] | Data de nascimento: [DATA] | Idade: [ANOS E MESES]
Informante: [MÃE/PAI/OUTRO] | Relação: [RELAÇÃO]
Encaminhamento: [ORIGEM]

QUEIXA PRINCIPAL
[NAS PALAVRAS DO RESPONSÁVEL]
Início: [QUANDO] | Evolução: [PIORA/MELHORA/ESTÁVEL]
Mecanismo de trauma, se houver: [DESCREVER LITERALMENTE]

CARACTERIZAÇÃO DA DOR OU ALTERAÇÃO FUNCIONAL
Local: [ONDE] | Intensidade: [ESCALA ADEQUADA À IDADE]
Piora: [FATOR] | Melhora: [FATOR]
Dor noturna ou em repouso: [SIM/NÃO]
Claudicação, recusa de apoio ou de uso do membro: [DESCREVER]
Febre ou sintomas sistêmicos associados: [SIM/NÃO]
Limitação em escola, esporte ou brincadeiras: [DESCREVER]

HISTÓRIA PERINATAL
Idade gestacional: [SEMANAS] | Via de parto: [TIPO]
Apresentação: [CEFÁLICA/PÉLVICA] | Peso ao nascer: [VALOR]
Intercorrências neonatais: [DESCREVER]

DESENVOLVIMENTO
Sustento cefálico: [IDADE] | Sentar sem apoio: [IDADE]
Início da marcha: [IDADE] | Regressão ou atraso: [DESCREVER]
Desempenho escolar e coordenação: [DESCREVER]

HISTÓRIA PREGRESSA
Fraturas, cirurgias, internações: [LISTA]
Doenças crônicas: [LISTA]
Medicamentos em uso: [LISTA] | Alergias: [LISTA]
Vacinação: [EM DIA/PENDÊNCIAS]

HISTÓRIA FAMILIAR
Displasia do quadril, pé torto, escoliose, doenças ósseas ou neuromusculares: [DESCREVER]
Consanguinidade: [SIM/NÃO]

HÁBITOS
Esporte praticado e carga semanal: [DESCREVER]
Mochila e postura habitual: [DESCREVER]
Calçados: [DESCREVER]

EXAME FÍSICO
Peso/estatura/percentis: [VALORES]
Marcha: [DESCREVER]
Alinhamento de membros e coluna: [ACHADOS]
Amplitude de movimento, quadril/joelho/tornozelo: [ACHADOS]
Discrepância de comprimento: [MEDIDA]
Força, tônus e reflexos: [ACHADOS]
Pele e estigmas: [ACHADOS]
Teste de Adams (se aplicável): [RESULTADO]

EXAMES DE IMAGEM E LABORATÓRIO
[TIPO/DATA/ACHADOS]

IMPRESSÃO E PLANO
Hipótese: [DESCREVER]
Exames solicitados: [LISTA]
Orientações registradas ao responsável: [DESCREVER]
Retorno: [PRAZO]

Detalhes que fazem diferença

• Peça foto ou vídeo da marcha. Em consultório, a criança pode andar de outro jeito; anexe o que os pais trouxerem.
• Pergunte sobre dor noturna. É um dado que merece destaque no registro.
• Registre a medida, não só "discrepância presente". Número e método de aferição permitem comparar nos retornos.
• Marque o que a criança tolerou no exame. "Quadril não examinado por choro" é diferente de "quadril normal".

Perguntas frequentes

Quem assina o consentimento para exames e procedimentos?

O responsável legal. Registre quem esteve presente e quem autorizou. Para detalhes de consentimento em menores, veja consentimento informado de menor incapaz.

Preciso preencher todos os blocos em toda consulta?

Não. Na primeira consulta, use o modelo completo. Nos retornos, atualize queixa, evolução, exame dirigido e plano.

Posso reaproveitar a anamnese da pediatria geral?

Os blocos de perinatal e desenvolvimento se repetem. Se a criança já tem esses dados no prontuário, referencie e atualize apenas o que mudou.

Se você grava as consultas, a Solara pode organizar a conversa com os responsáveis neste modelo, para você revisar e assinar.