Modelo de evolução em angiologia: SOAP de retorno com CEAP e ITB

A evolução de retorno em angiologia e cirurgia vascular vive de comparação: pulsos, ITB, classe CEAP e aspecto da ferida precisam ser registrados de forma que a próxima consulta possa dizer "melhorou", "igual" ou "piorou" com base em dados. O modelo abaixo está em SOAP e pronto para colar no prontuário.

O que registrar para o retorno vascular ser comparável

• Classe CEAP na doença venosa crônica, sempre com a classe C do membro avaliado, lado a lado.
• Pulsos por segmento (femoral, poplíteo, tibial posterior, pedioso), de cada lado, com a mesma escala toda vez que você registrar.
• ITB com data, lado e método. Valor sem data perde utilidade clínica.
• Feridas: localização, dimensões, leito, exsudato e bordas. Uma medida em cm e, se o serviço usa, foto no prontuário com consentimento.
• Sintomas funcionais: distância de claudicação, dor em repouso, edema, sensação de peso.

Os valores de referência e as categorias de classificação seguem as diretrizes da sua sociedade de especialidade. Cite a classificação usada no cabeçalho se o serviço padronizar.

Modelo para copiar

EVOLUÇÃO — ANGIOLOGIA / CIRURGIA VASCULAR (retorno)
Data: [DATA]    Paciente: [NOME/ID]    Idade: [__]
Motivo do acompanhamento: [DOENÇA VENOSA / ARTERIAL / LINFÁTICA / PÓS-OPERATÓRIO]
Última consulta: [DATA]    Procedimento prévio: [QUAL E QUANDO / NÃO]

S — SUBJETIVO
Evolução desde a última consulta: [melhor / igual / pior]
Dor: [LOCAL, 0–10, REPOUSO OU ESFORÇO]
Claudicação: distância [__ m]    Dor em repouso: [SIM/NÃO]
Edema: [MI D / MI E / AUSENTE]    Sensação de peso: [TEXTO]
Adesão: terapia compressiva [SIM/NÃO]; caminhada [TEXTO]; tabagismo [TEXTO]
Uso de medicamentos: [LISTA CONFORME RELATO]

O — OBJETIVO
PA [__]  FC [__]  Peso [__]
Pulsos (0 ausente / 1 diminuído / 2 normal):
          Femoral  Poplíteo  Tibial post.  Pedioso
  D:      [_]      [_]       [_]           [_]
  E:      [_]      [_]       [_]           [_]
ITB: D [__]  E [__]   Data/método: [TEXTO]
CEAP (membro [D/E]): C[_]  E[_]  A[_]  P[_]
Pele: [VARIZES, HIPERPIGMENTAÇÃO, LIPODERMATOSCLEROSE, TEMPERATURA, PERFUSÃO]
Ferida: local [__]  dimensões [__ x __ cm]  leito [TEXTO]
        exsudato [TEXTO]  sinais de infecção [SIM/NÃO]
Exames recentes: [DOPPLER, ANGIOTOMOGRAFIA, LABORATÓRIO]

A — AVALIAÇÃO
[Síntese comparando com a consulta anterior; estágio atual; fatores de risco]

P — PLANO
- Conduta: [TEXTO]
- Terapia compressiva / cuidados com a ferida: [TEXTO]
- Exames solicitados: [TEXTO]
- Encaminhamentos: [TEXTO]
- Orientações e metas: [TEXTO]
- Retorno em: [PRAZO]
Médico: [NOME] — CRM [UF/NÚMERO]

Checklist de fechamento

• Pulsos descritos nos dois lados, com a mesma escala da última consulta?
• ITB com data e lado?
• CEAP atualizada para o membro afetado?
• Ferida com medida e aspecto do leito?
• Comparação explícita com a consulta anterior?

Perguntas frequentes

Preciso refazer o CEAP a cada retorno?

Reavalie sempre e registre a classe atual. Se não mudou, anote "sem alteração em relação a [DATA]". Isso dá rastreabilidade sem repetir texto.

Como documentar a adesão à terapia compressiva?

Escreva o que o paciente relata (tipo, horas por dia, dificuldades) e o que você observou. Evite "paciente aderente" sem detalhes.

Posso usar o mesmo modelo no pós-operatório vascular?

Pode, acrescentando a data da cirurgia, o aspecto da incisão e o segmento operado. Para o pós-cirúrgico geral, veja o modelo de evolução pós-operatória.

Registro de retorno sem esforço

Se o retorno vascular é repetitivo na sua agenda, a Solara grava a consulta e estrutura a evolução em SOAP para você conferir e assinar.

Para a primeira consulta, use o modelo de anamnese em angiologia.