Modelo de laudo de cintilografia: estrutura completa
Cintilografia é exame de medicina nuclear, e o laudo segue uma lógica diferente do laudo de imagem estrutural (RX, TC, RM): descreve distribuição de um radiofármaco ao longo do tempo, não só anatomia. Se você fecha laudo de cintilografia óssea, miocárdica, renal ou tireoidiana e quer uma estrutura pronta para adaptar, use o modelo abaixo.
Por que o laudo de cintilografia tem campos próprios
O achado central da cintilografia é funcional: áreas de hipercaptação ou hipocaptação do radiofármaco, comparadas a um padrão de distribuição esperado. Isso exige registrar, além da descrição das imagens, qual radiofármaco foi usado, a dose administrada, o intervalo entre injeção e aquisição e a fase do estudo (dinâmica, estática, tardia). Omitir esses dados torna o laudo pouco reprodutível para quem for comparar com exame futuro.
Estrutura do laudo
- Identificação e indicação clínica — motivo da solicitação, não o diagnóstico presumido.
- Técnica — radiofármaco, atividade administrada (mCi/MBq), via, tempo de captação, tipo de aquisição (planar, SPECT, SPECT/CT).
- Achados — descrição por região anatômica, com correlação lateral quando aplicável (ex.: cintilografia óssea trifásica).
- Comparação — exame anterior, se houver, com data.
- Conclusão — objetiva, sem repetir a descrição; classifica o achado (normal, alterado, inconclusivo) e sugere correlação quando necessário.
Modelo pronto (copie e adapte)
LAUDO DE CINTILOGRAFIA — [TIPO: ÓSSEA / MIOCÁRDICA / RENAL / TIREOIDIANA]
Paciente: [NOME]
Data de nascimento: [DATA]
Data do exame: [DATA]
Médico solicitante: [NOME/CRM]
Indicação clínica: [MOTIVO DA SOLICITAÇÃO]
TÉCNICA
Radiofármaco: [NOME E ATIVIDADE ADMINISTRADA]
Via de administração: [ENDOVENOSA/ORAL]
Intervalo injeção-aquisição: [TEMPO]
Tipo de aquisição: [PLANAR / SPECT / SPECT-CT / DINÂMICA + ESTÁTICA]
Fases realizadas: [EX.: FASE VASCULAR, FASE PARENQUIMATOSA, FASE TARDIA]
ACHADOS
[DESCRIÇÃO POR REGIÃO ANATÔMICA, CAPTAÇÃO NORMAL/AUMENTADA/DIMINUÍDA,
SIMETRIA, CORRELAÇÃO COM EXAME ANTERIOR SE HOUVER]
COMPARAÇÃO
[EXAME PRÉVIO DE (DATA): ESTÁVEL / PROGRESSÃO / REGRESSÃO / SEM EXAME ANTERIOR]
CONCLUSÃO
[ACHADO PRINCIPAL EM UMA OU DUAS FRASES OBJETIVAS]
[SUGESTÃO DE CORRELAÇÃO CLÍNICA OU EXAME COMPLEMENTAR, SE PERTINENTE]
Responsável técnico: [NOME/CRM/RQE EM MEDICINA NUCLEAR]
Pontos que não podem faltar
- Atividade administrada e via: sem isso o laudo não é auditável nem comparável a exame futuro.
- Intervalo até a aquisição: interfere diretamente na interpretação da captação.
- Diferenciação de fases: em protocolos trifásicos (ex.: óssea trifásica para investigar infecção vs. inflamação), cada fase tem achado próprio — não junte tudo em um parágrafo.
- Conclusão sem jargão redundante: evite repetir a descrição inteira; a conclusão é para quem vai decidir a conduta, não para reler o achado.
Achados incidentais
Quando a cintilografia mostra algo fora do órgão-alvo do exame (ex.: captação extraóssea em cintilografia óssea), registre como achado adicional separado da conclusão principal, com recomendação de investigação — sem definir conduta terapêutica, que é papel do médico assistente.
Se sua rotina inclui muitas consultas de retorno para discutir resultado de cintilografia com o paciente, vale considerar apoio de IA para documentar a consulta: a Solara grava o atendimento e organiza anamnese e evolução automaticamente, sobrando mais tempo para revisar o laudo com calma antes de conversar com o paciente.
Perguntas frequentes
O modelo serve para qualquer tipo de cintilografia?
A estrutura geral (técnica, achados, comparação, conclusão) é a mesma para óssea, miocárdica, renal ou tireoidiana. O que muda é o radiofármaco, o protocolo de aquisição e os itens específicos de cada região — adapte o campo "Achados" à anatomia do exame.
Preciso registrar a atividade em mCi ou MBq?
Registre na unidade que seu serviço usa como padrão, mas seja consistente — isso facilita auditoria e comparação entre exames do mesmo paciente ao longo do tempo.
SPECT/CT muda a estrutura do laudo?
Não muda a estrutura, mas acrescenta a correlação anatômica da CT aos achados funcionais do SPECT — vale um subitem específico para essa correlação na seção de achados.