Modelo de laudo de tilt test: estrutura e classificação VASIS
Laudo de tilt test bom registra o protocolo usado, a sequência de pressão e frequência cardíaca em cada fase, os sintomas reproduzidos e a classificação da resposta. Abaixo está uma estrutura pronta para copiar e adaptar ao seu serviço.
O que o laudo precisa deixar claro
O tilt test (teste de inclinação ortostática) é pedido, em geral, na investigação de síncope de causa indefinida ou de suspeita de síncope reflexa ou intolerância ortostática. Quem lê o laudo, seja o médico assistente, a auditoria ou um perito, precisa entender três coisas sem abrir o exame bruto:
- Em que condições foi feito: jejum, medicamentos em uso, protocolo, ângulo e duração.
- O que aconteceu: valores de PA e FC por fase, sintomas, momento da pré-síncope ou síncope.
- Como foi classificado: tipo de resposta, sem extrapolar além do que o exame mostrou.
A conclusão do laudo descreve a resposta hemodinâmica observada. A decisão de conduta é do médico assistente e não pertence a este documento.
Elementos de cada seção
Identificação e indicação
Nome, data de nascimento, data do exame, médico solicitante e indicação clínica em uma linha (por exemplo, "síncopes recorrentes, sem cardiopatia estrutural conhecida"). Registre medicamentos em uso com ação hemodinâmica e se foram suspensos.
Protocolo
Informe o protocolo adotado pelo serviço (clássico ou com sensibilização farmacológica), o ângulo de inclinação, os tempos de fase supina, passiva e, se houver, pós-sensibilização. Se usou provocação farmacológica, cite o agente; dose e via seguem o protocolo do seu serviço e não precisam ser reproduzidas aqui.
Resposta hemodinâmica
Tabela com PA e FC nos pontos de medida. Mostre a queda de PA e a variação de FC no momento do evento, porque é isso que sustenta a classificação.
Classificação
A classificação VASIS é a mais usada para descrever a resposta positiva: tipo 1 (mista), tipo 2A (cardioinibição sem assistolia), tipo 2B (cardioinibição com assistolia), tipo 3 (vasodepressora pura). Há ainda respostas de disautonomia e de taquicardia postural. Descreva o padrão e use a nomenclatura que o seu serviço adota.
Modelo para copiar
LAUDO DE TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST)
Paciente: [NOME COMPLETO] Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]
Data do exame: [DD/MM/AAAA] Solicitante: [NOME DO MÉDICO] – CRM [UF] [NÚMERO]
Indicação clínica: [EX.: SÍNCOPE RECORRENTE DE CAUSA INDEFINIDA]
Medicamentos em uso com ação hemodinâmica: [LISTA / NENHUM]
Suspensão prévia: [SIM, QUAIS E HÁ QUANTO TEMPO / NÃO]
Jejum: [HORAS]
PROTOCOLO
Monitorização: [ECG CONTÍNUO / PA BATIMENTO A BATIMENTO / PA INTERMITENTE]
Fase supina: [MINUTOS]
Inclinação passiva: [GRAUS] por [MINUTOS]
Sensibilização farmacológica: [NÃO REALIZADA / REALIZADA COM AGENTE E PROTOCOLO DO SERVIÇO]
Inclinação após sensibilização: [MINUTOS]
RESPOSTA HEMODINÂMICA
| Fase | PA (mmHg) | FC (bpm) | Sintomas |
|----------------------|-----------|----------|----------|
| Supina | [PA] | [FC] | [ ] |
| Inclinação, 3 min | [PA] | [FC] | [ ] |
| Inclinação, 10 min | [PA] | [FC] | [ ] |
| Fim da fase passiva | [PA] | [FC] | [ ] |
| Pós-sensibilização | [PA] | [FC] | [ ] |
| No evento | [PA] | [FC] | [ ] |
| Recuperação (supino) | [PA] | [FC] | [ ] |
EVENTO
Reprodução dos sintomas habituais: [SIM / NÃO / PARCIAL]
Tempo até o evento: [MINUTOS] após [INCLINAÇÃO / SENSIBILIZAÇÃO]
Pré-síncope: [SIM/NÃO] Síncope: [SIM/NÃO] Duração da perda de consciência: [SEGUNDOS]
Pausa sinusal ou assistolia: [AUSENTE / PRESENTE, DURAÇÃO EM SEGUNDOS]
Arritmias observadas: [DESCREVER / AUSENTES]
CONCLUSÃO
Teste de inclinação [NEGATIVO / POSITIVO] com resposta [TIPO VASIS OU PADRÃO DESCRITO],
reproduzindo [TOTAL / PARCIALMENTE / NÃO REPRODUZINDO] os sintomas relatados.
[SE NEGATIVO: sem queda de PA ou bradicardia significativas durante o protocolo.]
Correlacionar com o quadro clínico.
Intercorrências: [NENHUMA / DESCREVER]
Data do laudo: [DD/MM/AAAA]
[NOME DO MÉDICO] – CRM [UF] [NÚMERO] – RQE [NÚMERO]
Erros comuns no laudo de tilt test
- Não informar o protocolo. Resultado positivo sem protocolo não é comparável com outro serviço.
- Omitir os medicamentos em uso. Betabloqueador, anti-hipertensivo e diurético alteram a resposta.
- Classificar sem os números. A tabela de PA e FC por fase é o que justifica o tipo de resposta.
- Concluir conduta. Indicar marcapasso, suspender medicação ou orientar o paciente foge do laudo.
Perguntas frequentes
Um tilt test negativo exclui síncope reflexa?
Não. O exame tem sensibilidade limitada e um resultado negativo apenas indica que o protocolo não reproduziu a resposta. Escreva "negativo para o protocolo realizado" e deixe a interpretação clínica para o assistente.
Preciso registrar o termo de consentimento do exame?
Boa prática é anexar ao exame o consentimento do paciente, pois o teste pode provocar síncope. Se o serviço já tem termo padrão, cite no laudo que ele foi obtido. Veja o modelo de termo de consentimento para procedimento cirúrgico como referência de estrutura.
Posso usar o mesmo modelo para teste de intolerância ortostática?
Pode adaptar a tabela, acrescentando medidas em ortostase ativa (supino, 1, 3, 5 e 10 minutos) e o cálculo do delta de FC. Mantenha a seção de classificação coerente com o que foi feito.
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