Modelo de evolução em medicina de família e atenção primária

Na atenção primária, a evolução precisa dar conta de vários problemas numa mesma consulta e de um seguimento longitudinal. O formato que funciona é o SOAP por problema, ancorado numa lista de problemas atualizada. Este modelo é de documentação: o conteúdo clínico é seu.

Por que a evolução da APS é diferente

Na consulta de especialidade, o motivo costuma ser um só. Na APS, o paciente chega com três queixas, uma renovação de receita e um exame de rotina. Se tudo entra em texto corrido, ninguém acha nada na próxima consulta. Três hábitos resolvem a maior parte:

• Lista de problemas viva: problemas ativos no topo, resolvidos separados, com data.
• SOAP por problema, não por consulta.
• Pendências explícitas: o que ficou combinado para o retorno.

Para classificar motivos de consulta e problemas, a CIAP-2 é a escolha natural na APS; veja também CIAP-2 x CID-10 para decidir qual código registrar.

Modelo copiável

EVOLUÇÃO — MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE

Paciente: [NOME]   Idade: [IDADE]   Data: [DD/MM/AAAA]
Tipo de consulta: [ ] demanda espontânea  [ ] agendada  [ ] retorno
                  [ ] visita domiciliar   [ ] teleconsulta
Acompanhante/cuidador presente: [SIM/NÃO — QUEM]

LISTA DE PROBLEMAS ATIVOS
#1 [PROBLEMA] — desde [DATA] — [CIAP-2 / CID-10]
#2 [PROBLEMA] — desde [DATA] — [CIAP-2 / CID-10]
Problemas resolvidos nesta consulta: [LISTAR]

MOTIVO(S) DA CONSULTA (nas palavras do paciente)
[TEXTO]

--- PROBLEMA #[N]: [NOME] ---
S: [QUEIXA, EVOLUÇÃO DESDE A ÚLTIMA CONSULTA, ADESÃO, EVENTOS INTERCORRENTES]
O: [SINAIS VITAIS, ANTROPOMETRIA, EXAME FÍSICO FOCADO, RESULTADOS DE EXAMES]
A: [AVALIAÇÃO: CONTROLADO / NÃO CONTROLADO / NOVO / RESOLVIDO — RACIOCÍNIO]
P: [CONDUTA DECIDIDA, EXAMES SOLICITADOS, ENCAMINHAMENTOS, ORIENTAÇÕES DADAS]

(repetir bloco para cada problema abordado)

CONTEXTO E FATORES SOCIAIS RELEVANTES
[TRABALHO, MORADIA, REDE DE APOIO, BARREIRAS DE ACESSO]

PREVENÇÃO / RASTREAMENTOS EM DIA
[ ] vacinas  [ ] rastreamentos conforme protocolo local  [ ] outros: [ ]

PENDÊNCIAS E SEGUIMENTO
- [O QUE FICOU COMBINADO E COM QUEM]
- Retorno: [PRAZO / CONDIÇÃO PARA RETORNO ANTES]
- Sinais de alerta orientados ao paciente: [REGISTRAR QUE FORAM ORIENTADOS]

[NOME DO MÉDICO] — CRM [UF-NÚMERO]

Como preencher sem alongar a consulta

• Escreva o P primeiro mentalmente: se não há plano, o problema provavelmente não foi abordado.
• Em problemas estáveis, uma linha basta: "HAS: PA [VALOR], sem queixas, mantém conduta."
• Registre o que o paciente entendeu e combinou, não só o que você orientou.
• Atualize a lista de problemas ao fim, não durante.

Perguntas frequentes

Preciso usar CIAP-2 ou CID-10?

Depende do sistema e do financiamento do serviço. No SUS, o e-SUS APS aceita ambos; convênios e atestados costumam exigir CID. O importante é ser consistente dentro do mesmo prontuário.

Como registrar visita domiciliar?

Use o mesmo modelo, marcando o tipo de consulta e acrescentando condições do domicílio e do cuidador no contexto. Há mais detalhes em checklist de documentação de atendimento domiciliar.

Devo copiar a evolução anterior e editar?

Evite copiar textos inteiros: perpetua erros e esconde o que mudou. Reaproveite a lista de problemas e reescreva S, O e A.

Quem atende com a consulta gravada pode deixar o Solara montar o rascunho do SOAP por problema para você conferir e assinar.